妊娠期肝内胆汁淤积症.ppt

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1、 Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP 妊娠中晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，主要危害胎儿，使围产儿死亡率增高。0.812 智利、瑞典 上海、江浙一带 激素遗传环境 明显地域及种族差异 近年广东开始增加 脂溶性维生素K的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖脂代谢紊乱。胎膜早破、窘迫、早产、羊水粪染、IUGR、不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后遗症。大于35岁 慢性肝胆疾病 家族中有ICP 前次妊娠ICP 4070%双胎 人工受精 瘙痒 主要首发症状 初起手掌 脚掌逐渐加剧延至四肢 躯干 夜间加重。7

2、0%以上妊娠晚期，平均孕30周。大多2448h缓解，7天 黄疸 瘙痒发生后24周出现，2050%。分娩后1周2周消退。皮肤抓痕 活检无异常 少数可有消化道非特异表现，极少数出现体重下降及维生素K相关凝血因子缺乏 产后出血增加 胆汁酸 是最主要的实验室证据，可评估病情是否严重，甘胆酸敏感性强，可作筛查和随访指标。肝功能 谷丙和谷草 正常或轻度升高，其变化与胆汁酸、胆红素变化不平行 210倍，产后10天正常。-谷胱甘肽转移酶敏感性特异性可能优于胆汁酸和转氨酶-羟丁酸脱氢酶 未见支持研究 胆红素 总胆红素正常或轻度升高，平均3040umol/L,最高不超过170umol/L,直接胆红素为主 阴性 肝

3、胆B超无特殊，排除肝胆疾病。肝脏病理学检查 只在诊断不明，病情严重时作。胎盘病理 绒毛间隙狭窄，胎盘重量、容积及厚度无差异。胆盐沉积一,妊娠期筛查1.产前检查发现黄疸、肝酶和胆红素升高、搔痒,即测定并跟踪血甘胆酸变化;2.ICP高危因素者:28周测定血甘胆酸,结果正常34周后反复;3.孕3234周常规测定血甘胆酸.1、大多孕晚期，少数孕中期。以皮肤瘙痒为主要症状,无皮疹,少数孕妇可出现轻度黄疸;2、全身情况良好,无明显消化道症状;3、可伴肝功能异常,胆红素升高;4、分娩后瘙痒、黄疸迅速消退,肝功能恢复正常.鉴于甘胆酸敏感性强而特异性弱,总胆汁酸特异性强而敏感性弱,因此确诊ICP可根据临床表现并

4、结合这二个指标综合评估.一般空腹检测血甘胆酸升高500ug/dl(10.75umol/l)或总胆汁酸升高10umol/l可断为ICP.疾病严重程度判断 常用的分型指标包括瘙痒程度和时间、血清甘胆酸、总胆汁酸、转氨酶、胆红素水平,但没有一项指标能单独预测与不良围产儿结局间的确切关系,比较一致的观点认为总胆汁酸水平与疾病程度的关系最为相关.轻型:1、血清总胆汁酸1039umol/L/L;甘胆酸10.7543umol/L(5002000ug/dl)2、总胆红素21umol/L,直接胆红素6umol/L 3、丙氨酸氨基转移酶200U/L,天冬氨酸氨基转移酶43umol/L(2000ug/dl)2、总胆

5、红素21umol/L,直接胆红素6umol/L 3、丙氨酸氨基转移酶200U/L,天冬氨酸氨基转移酶200U/L 4、临床症状:瘙痒严重;伴有其它症状 5、特殊性:34周出现ICP、双胎、子痫前期、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者一、治疗目标缓解瘙痒症状、降低血胆酸水平,改善肝功能;延长孕周,改善妊娠结局.二、病情监测1、孕妇生化指标监测:根据孕周和程度,选择监测间隔2、胎儿宫内状况监测:强调发现胎儿宫内缺氧并采取措施与治疗同样重要.(1)胎动:评估胎儿宫内状态最简便客观即时的方法(2)胎动电子监护:NST在ICP中的价值研究结果不一致,更应认识到胎儿监护的局限性,并强调ICP具有无任何

6、预兆胎死宫内的可能,而产程初期OCT异常者对围生儿预后不良的发生有良好的预测价值.3、脐动脉血流分析:对预测围产儿预后有意义,建议孕34周后每周一次.4、产科B超:只能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标.5、羊膜腔穿刺和羊膜镜检查:不建议作为ICP孕妇常规检查.三、门诊管理 门诊治疗指针:无症状或症状较轻、血甘胆酸1000nmol/L(21.5umol/L)或总胆汁酸20umol/l,谷丙转氨酶100U/L;NST 缩短间隔 甘胆酸大于21.5umol/L,或总胆汁酸大于20umol/L,谷丙大于100u或黄疸 宫缩 瘙痒严重 门诊治疗无效 其他需终止妊娠者 2832周的ICP 低脂饮食 左侧卧位

7、，数胎动 吸氧30分，TID 炉甘石 润肤霜 治疗高血压 糖尿病等其他不良因素 基本原则:尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则.目前尚无一种药物能治愈ICP,治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、不良反应,及时调整用药 查总胆汁酸 肝功能 胆红素 凝血功能 监测治疗效果 观察药物不良反应 及时调整用药 目标:缓解瘙痒症状,降低血胆酸浓度 给药途径:血甘胆酸1000ug/dl-静脉 血甘胆酸 1000ug/dl-口服 轻症单独 重症联合 通过甲基化对雌激素代谢物起灭活作用 腺苷蛋氨酸可以促进肝细胞膜磷脂酰胆碱的合成、改善细胞膜的流动性 调节Na+-K+-ATP酶活性,增加肝细胞膜通透性 促进胆汁的分

8、泌,防止肝内胆汁淤积 保护雌激素敏感者的肝脏,保护肝细胞骨架 注射:1-2g+5%GS500ml ivgtt qd 疗程:12-14天 口服:0.5mg/片,1-2片 2/日静脉思美泰800mg/天或安慰剂疗程18天结果思美泰显著降低胆汁酸、直接胆红素、转氨酶等指标瘙痒症状得到改善早产儿发生率两组相似 主要作用 SFDA批准治疗妊娠肝内胆汁酸淤积的适应症迅速消退瘙痒症状,改善ICP患者肝内功能指标 安全性 口服或静脉注射耐受性良好 即使大剂量也未见与本品相关的不良反应 优思弗 90年代被认为是ICP一线用药 机制:强碱性离子交换树脂,阻断胆汁酸肝肠循环 通过对抗疏水性胆酸对胆管细胞的细胞毒性

9、刺激肝胆管分泌,保护肝细胞避免其受到胆酸诱导的腐蚀性损害 抑制胆道对疏水性胆酸的重吸收 预防由雌激素诱导的胆汁淤积 15mg/kg/d 疗程:20天 再次应用:隔2周,再用20天 常规剂量疗效不佳时，且无明显副作用时，可加大1.52g/d 随机对照实验比较DXM与UDCA的疗效 结果:所有服用UDCA的病人在改善瘙痒评分及生化改变上更显著 UDCA是治疗ICP有效的药物 治疗ICP较有效的药物,症状改善明显 有研究提示当UDCA从1.52g/d能改善羊水污染、改善母儿预后 适合轻症,停药可复发 一般认为是安全的,少量腹泻 主要问题:缺乏大样本对照研究数据,没有孕期应用后有关妇女和儿童结局长期随

10、访文章 通过抑制胎儿肾上腺素分泌脱氢表雄酮,降低雌激素生成,还有特异性降低胆红素的作用 适合:对评估存在较高早产风险者 6mg Im BID x2d 评价:不应该是治疗ICP的一线用药,疗效有争议,对胎儿及新生儿神经系统有副作用 机制:作为酶诱导剂,产生细胞色素 P450,促使肝细胞微粒体增加葡萄醛酸结合的能力,增加胆汁排泄量,消除肝内胆红素水平,增加胆小管胆汁酸分泌的速度,并通过改变胆固醇水解酶的活性 用法:口服,0.03 3/日 评价:是治疗作用有争议的药物之一 联合治疗方案的合理性,不同阶段起协同作用 国外腺苷蛋氨酸和UDCA的联合治疗 国内采用中药配以能量合剂等中西医结合治疗等 大多数

11、文献表明联合用药较单用药效果好 BinderT等报道SAMe500mg静滴,每天2次,联合UDCA 250mg口服,每天3次,连用12天 结果:有效减轻皮肤瘙痒症状,血浆总胆汁酸、谷草转氨酶、谷丙转氨酶的降低比单用UDCA明显 血甘胆酸1000ug/dl建议静脉(A)血甘胆酸 1000ug/dl口服思美泰或熊 去氧胆酸 重症联合应用效果更佳(A)是ICP病人中不能忽视的问题 肝功能ALT100U/L,建议静脉用药 肝功能ALT20umol/L,或总胆汁酸100umol/L 高度怀疑胎儿窘迫 28W 孕3234周,宫缩4次/H或强度30mmHg,药物无效 重症ICP,一旦分娩先兆 死胎死产史(原

12、因可能为ICP)孕34周左右 37周,甘胆酸1000ug/dl,限制剖宫产终止妊娠 血甘胆酸43umol/L 总胆汁酸30umol/L 肝酶正常或轻度增高 无黄疸 可等待自然临产 34周 尽量延长孕周 轻型ICP 分娩期管理 全程胎心监护 有条件CTG、胎儿血氧饱和度 活跃早期人工破膜 减少第二产程阻力 剖宫产指针放松 有不良分娩史 较早发病 伴产科其它并发症 分娩条件差(宫颈、胎儿偏大)胎儿宫内缺氧可能 伴胎盘功能不良可能 症状严重 除CG外伴其他生化指标逐步异常 CG异常最高 没有足够的证据支持或反对为了减少死胎而37周前终止妊娠 ICP增加早产及羊水污染风险 认为分娩时机及方式的选择提倡个体化三、权衡后综合考虑1、孕周3437周,血甘胆酸4364.5umol/L,或总胆汁酸3040umol/L;2、孕周64.5umol/L,或总胆汁酸40umol/L3、ICP合并其他产科合并症,如双胎妊娠、子痫前期等