眩晕诊治专家共识.ppt

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1、20102010眩晕专家规范眩晕专家规范化诊疗共识化诊疗共识眩晕的概念和病因分类眩晕的概念和病因分类1.国内存在的问题国内存在的问题2.常见眩晕的病因及诊疗建议常见眩晕的病因及诊疗建议 3.常见眩晕发作时的症候学特点常见眩晕发作时的症候学特点 4.诊断流程诊断流程 5.主要内容主要内容治疗治疗 6.头昏是头脑不清晰感头昏是头脑不清晰感一一 眩晕的概念和病因分类眩晕的概念和病因分类 眩晕是自身或环境的运动幻觉眩晕是自身或环境的运动幻觉1头晕是自身不稳感头晕是自身不稳感 23症状症状概念性描述概念性描述临床意义临床意义头昏头昏头昏沉和不清醒感头昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神经症等多由全身性疾病或

2、神经症等所引起，临床很常见，但非所引起，临床很常见，但非神经科关注重点神经科关注重点头晕头晕头重脚轻和摇晃不稳感，头重脚轻和摇晃不稳感，也是一种轻微的运动幻也是一种轻微的运动幻觉觉多由前庭系统、视觉或深感多由前庭系统、视觉或深感觉病变障碍所引起觉病变障碍所引起眩晕眩晕自身或自身或/和外物按一定和外物按一定方向旋转、翻滚、移动方向旋转、翻滚、移动或浮沉，为运动幻觉，或浮沉，为运动幻觉，伴恶心、呕吐、倾倒等伴恶心、呕吐、倾倒等多由前庭系统病变，且以前多由前庭系统病变，且以前庭系统末梢病变（内耳迷路庭系统末梢病变（内耳迷路的半规管和囊斑）所致的半规管和囊斑）所致头昏、头晕、眩晕概念性症状描述头昏、头

3、晕、眩晕概念性症状描述v周围性眩晕：良性位置性眩晕（首位）周围性眩晕：良性位置性眩晕（首位）梅尼埃病梅尼埃病 前庭神经元炎前庭神经元炎发病率发病率前庭系统视觉系统本体感觉系统前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及前庭神经及投射通路投射通路问诊：诱因、起病方式、持续时间、伴随问诊：诱因、起病方式、持续时间、伴随症状和缓解方式，症状和缓解方式，70%-80%的眩晕可通过的眩晕可通过有效问诊确

4、诊或明确方向。有效问诊确诊或明确方向。二二 国内医生在眩晕诊治的问题国内医生在眩晕诊治的问题理理论论知知识识不不足足查体：眼震图检查过程不规范，查体：眼震图检查过程不规范，MRI检查检查部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的部位针对性不强，部分后循环血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊病例未行相关检查而漏诊神经损害症状，发热感染史，偏头痛，局神经损害症状，发热感染史，偏头痛，局灶性癫痫，颈椎病，外伤史，灶性癫痫，颈椎病，外伤史，一侧上肢无力，血压下降（一侧上肢无力，血压下降（20mmHg20mmHg）血管感染多急性，肿瘤亚急性或慢性血管感染多急性，肿瘤亚急性或慢性瓦氏呼气动作，用药史（卡马西平，苯妥

5、瓦氏呼气动作，用药史（卡马西平，苯妥英钠，氨基糖苷类，万古，磺胺类，顺铂，英钠，氨基糖苷类，万古，磺胺类，顺铂，长春新碱，利多卡因，四环素，庆大，链长春新碱，利多卡因，四环素，庆大，链霉素，汞铅砷，甲醛等）霉素，汞铅砷，甲醛等）瓦氏动作瓦氏动作(Valsalva maneuver)是是170了年由了年由Valsalva描述的一个关闭声描述的一个关闭声门用力呼气的动作门用力呼气的动作,系一用以维持突然增高的胸内压的简单而有效的方法。系一用以维持突然增高的胸内压的简单而有效的方法。在临床及正常生理状态下在临床及正常生理状态下,人们常不自觉地做此动作。对于瓦氏动作中所人们常不自觉地做此动作。对于瓦氏

6、动作中所伴随的血压、脉搏及心率的特征性改变学者们早已做了大量的研究伴随的血压、脉搏及心率的特征性改变学者们早已做了大量的研究国内医生在眩晕中存在的问题国内医生在眩晕中存在的问题诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病诊疗中，拘泥于本来就认识模糊的疾病椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前椎动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、前庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。庭神经炎，或笼统称之为眩晕综合征。治疗方面治疗方面不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药不了解前庭康复重要性，长期应用前庭抑制药 物，延缓了前庭功能恢复；物，延缓了前庭功能恢复；采用手法复位治疗良性位置性眩晕的比率过低。采用手法复位治疗良性位置性眩

7、晕的比率过低。常见眩晕病因常见眩晕病因中枢性眩晕20%-30%周围性眩晕30%-50%精神疾患及其他全身性疾患 眩晕15%-30%原因不明性眩晕15%-25%v1.血管源性 v2.肿瘤 v3.脑干或小脑感染 v4.多发性硬化 v5.颅颈交界区畸形 v6.药物源性v7.其他少见的中枢性眩晕 中枢性眩晕中枢性眩晕-分类分类v椎椎-基底动脉供血不足基底动脉供血不足(VBI)(VBI)目前目前VBIVBI诊断过于泛滥，这已是大家的共诊断过于泛滥，这已是大家的共识。但是否因此就能完全否定识。但是否因此就能完全否定VBIVBI这一名称，这一名称，尚存在争论。尚存在争论。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源

8、性 有些学者否认后颅窝脑组有些学者否认后颅窝脑组织的缺血状态并主张取消织的缺血状态并主张取消VBIVBI，而部分学者却持相反意见。否而部分学者却持相反意见。否定和肯定双方都缺少证据。定和肯定双方都缺少证据。v后循环缺血（后循环缺血（PCIPCI）PCIPCI就是指就是指后循环后循环的的TIATIA和和脑梗死脑梗死。其同义。其同义词包括词包括椎基底动脉系统缺血椎基底动脉系统缺血、后循环的后循环的TIATIA与与脑梗死脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病塞性疾病。鉴于鉴于MRIMRI弥散加权成像（弥散加权成像（DWI-MRIDWI-MRI）可发现）可发现

9、约半数的后循环约半数的后循环TIATIA患者有明确的梗死改变且患者有明确的梗死改变且TIATIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCIPCI涵涵盖后循环的盖后循环的TIATIA与脑梗死，有利于临床操作。与脑梗死，有利于临床操作。v中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性v后循环（posterior cerebral circulation）又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。中枢性眩晕中枢性眩晕-血管源性血管源性211T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位脑干胶质瘤脑干胶质瘤髓母细胞瘤（

10、小脑蚓部）T1T2T1增强增强小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤T1低信号T2高信号Flair 高信号T1增强：病灶边缘轻度强化脑干炎（左侧脑桥）脑干炎（左侧脑桥）v卡马西平卡马西平：可逆性小脑损害：可逆性小脑损害v苯妥英钠苯妥英钠（长期应用）：（长期应用）：可致小脑变性可致小脑变性v汞、铅、砷等重金属汞、铅、砷等重金属（长期接触）：（长期接触）：可损害耳蜗、前庭器可损害耳蜗、前庭器和小脑和小脑v有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可损：可损害小脑害小脑v急性酒精中毒急性酒精中毒出现的姿势不稳和共济失调是半规管出现

11、的姿势不稳和共济失调是半规管和小脑的可逆性损害结果和小脑的可逆性损害结果中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性常见的耳毒性药物：常见的耳毒性药物：抗生素抗生素：氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和氨基糖甙类、万古霉素、紫霉素和 磺胺类磺胺类抗肿瘤药抗肿瘤药：顺铂、氮芥和长春新碱等顺铂、氮芥和长春新碱等利尿剂利尿剂：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和：奎宁，大剂量水杨酸盐，速尿和 利尿酸利尿酸此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利此外，部分中耳内应用的局部麻醉药，如利多卡因等。多卡因等。中枢性眩晕中枢性眩晕-药物源性药物源性 中枢性眩晕中枢性眩晕-少见类型少见类型偏头痛性偏头痛性眩晕眩晕癫痫性癫痫性眩晕眩晕

12、颈性颈性眩晕眩晕外伤后外伤后眩晕眩晕v无听力障碍的周围性眩晕无听力障碍的周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕(BPPV)前庭神经元炎(vestibular neuronitis，VN)v有听力障碍的周围性眩晕有听力障碍的周围性眩晕 梅尼埃病（Mnires disease）迷路炎(labyrinthitis)周围性眩晕周围性眩晕-分类分类周围性眩晕周围性眩晕-BPPV良性发作性位置性眩晕良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是头部快速移动是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，其

13、晕，其特点特点有：有：短时短时-复发，持续数秒复发，持续数秒-1-1分钟内分钟内 伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震伴有潜伏期或数秒延迟发作的眼震 中重度眩晕中重度眩晕 与头位有关与头位有关 1-21-2月逐渐缓解月逐渐缓解 无听力丧失无听力丧失发病原因发病原因vBPPV多数病因不详。多数病因不详。v迷路老化迷路老化,椭圆囊斑变性而致耳石沉椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。积于半规管或壶腹嵴。发病原因发病原因v头部外伤、运动或手术刺激头部外伤、运动或手术刺激,如镫骨手术等也可因局部压如镫骨手术等也可因局部压力变化或镫骨足板嵌入前庭力变化或镫骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脱而致本病发生。窗或耳石撕

14、脱而致本病发生。v乳突炎症、病毒性迷路炎、乳突炎症、病毒性迷路炎、迷路瘘管或梅尼埃病均可因迷路瘘管或梅尼埃病均可因细胞碎片的凝集或两侧前庭细胞碎片的凝集或两侧前庭反应不对称而引发本病。反应不对称而引发本病。v1.嵴顶结石症学说（嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)v1969年年Schuknecht提出嵴顶结石理论提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，头位变化导致位置

15、反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震方向的眼震发病机制发病机制v2.管石症学说（管石症学说（canalithiasis）1952年年Dix和和Hallpike命名命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念象提出管石症概念:v变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中v碎片移动时推动内淋巴碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋刺激而兴奋引起眩晕发作。引起眩晕发作

16、。发病机制发病机制BPPV的临床类型的临床类型v后半规管后半规管BPPV （PC-BPPV）v水平半规管水平半规管BPPV （HC-BPPV）v上半规管性上半规管性BPPV （SC-BPPV）v混合型混合型BPPV(C-BPPV)v发病率发病率PC-BPPV,占占28%HC-BPPV,为为21%SC-BPPV,仅仅13%C-BPPV,较少见较少见v可双侧发病可双侧发病,以单侧多见以单侧多见BPPV的临床类型的临床类型位置诱发试验位置诱发试验1.Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验 v也被称为也被称为Barany 试验试验v或或 Nylen-Barany试验试验v是后或前半规管是后或前半规管BPPV诊断中最常用诊断中最常用 和最重要的检查和最重要的检查Dix Hallpike 变位性眼震试验变位性眼震试验A：患者坐于检查床患者坐于检查床上，检查者位于病人上，检查者位于病人身旁，双手把持其头身旁，双手把持其头部向右转部向右转45B：保持上述头位不保持上述头位不变，同时将体位迅速变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水后悬垂于床外，与水平面呈