医疗质量控制中心管理办法.docx

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1、医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条为进一步加强我省医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，促进医疗质量控制工作（以下简称质控工作）法治化、标准化、规范化、信息化，依据中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理办法医疗质量管理办法XX省医疗机构管理办法医疗质量控制中心管理办法（试行）以及医疗质量控制中心管理规定等要求，结合我省实际，制定本办法。第二条本办法所称质控中心，是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要成立的医疗质量控制组织。第三

2、条本办法所称质控工作，是指用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。通过监测、预警、分析、评估和反馈等工作，持续改进医疗质量。第四条按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门级别，我省质控中心分为省级质控中心、市级质控中心XX级质控中心（组）。按照质控中心的专业领域和工作方向，我省质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。第五条省卫生健康委员会负责省级质控中心的规划、设置、管理和考核，下设省级质控中心管理办公室（以下简称省质控办）负责实施省级质控中心的设置竞选、日常管理、考核评价等工作。市级以下卫生健康行政部门负责同级质控中心（组）的规划和相关管理工作。第六条省级

3、质控中心与市、县级质控中心（组）按照分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作原则，共同组成覆盖全省各级各类医疗机构的医疗质量控制网络体系。第二章设置和职责第七条各级卫生健康行政部门应当依据医疗质量安全管理需要，结合本地实际设置同级质控中心。设置原则如下：（一）参照上一级质控中心设置情况，设立相应质控中心，或指定现有质控中心对接工作。（二）同一专业领域和工作方向原则上同级只设定一个质控中心。（三）可根据质控工作需要对现有质控中心进行适当整合、拆分或撤销。（四）民族自治地区可根据辖区内疾病谱特点，针对性设置相关专业领域质控中心。（五）部分优质医疗资源相对不足、专科水平发展不平衡的市（州）、县（市、区

4、），可与毗邻市、县联合组建相关专业的区域质控中心。（六）根据卫生健康行政部门管理的特别需要进行设置。第八条卫生健康行政部门设置和调整相应专业领域质控中心后，应每年度向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。第九条省级质控中心按照以下程序设置：（一）省卫生健康委员会根据工作需要提出设置或换届计划，明确专业领域和工作方向，提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件，委托省质控办发布相关专业质控中心竞选答辩公告。（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位应当首先向所在市级卫生健康行政部门提出申请，市级卫生健康行政部门对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省卫生健康委员会推荐不超过1家备选单位。国家委在

5、川医疗机构、委直属医疗机构可以直接向省卫生健康委员会提出申请。（三）省卫生健康委员会根据各市（州）推荐情况和国家委在川医疗机构、委直属医疗机构申请情况进行遴选，确定不超过5家单位进入竞选答辩。（四）省卫生健康委员会组建竞选答辩评委专家组，按照竞选答辩评分细则，对申请单位进行审核和评估，择优确定承担质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）。（五）公示竞选答辩结果，公示期不少于5个工作日。公示结束无异议者，作出同意设置的决定。市级以下质控中心的设置程序由同级卫生健康行政部门确定。第十条竞选答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。省级质控中心竞选答辩评分细则由省质控办另行发布。第十一条省级质控中

6、心挂靠单位应当具备下列基本条件:（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。（二）申请省级质控中心的，原则上应当为三级甲等医院，且具备完善的质控体系和良好的质量管理成效。（三）所申请专业综合实力较强，在全省具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。（四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。（五）申请单位具备较强的信息化支撑条件，能够为相关专业建立省级质控信息化平台提供必要的支撑保障。（六）能够承担省卫生健康委员会交办的质控工作任务。市级以下质控中心挂靠单位的基本条件由同级卫生健康行政部门确定。第十二条申请作为质控中心挂靠单位

7、的医疗机构应向相应卫生健康行政部门提交以下材料：（一）本单位基本情况。（二）本单位在该专业领域医疗质量安全管理开展的工作和取得的成效。（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。（四）拟推荐作为质控中心主任的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。（五）拟申请专业领域的质控工作思路与中长期规划。第十三条省级质控中心在省卫生健康委员会领导下开展以下工作：（一）分析本专业领域省内外医疗质量安全现状，研究制订本专业质控工作的长期规划、年度计划、培训方案、指导方案等。（二）拟定或落实本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，指导医疗机构优化国

8、家质量安全改进目标及综合策略,每年至少开展1轮本专业领域的业务指导。（三）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，每年至少开展2次本专业领域医疗质量专题培训，有计划提高队伍素养与技术水平。（四）宣传医疗质量管理的法律法规、部门规章、技术规范、指XX标准。收集、分析医疗质量安全数据，经省卫生健康委员XX意后，发布本专业领域质控信息。（五）推进本专业质控工作信息化建设，建立质控信息数据库。（六）负责联系本专业或工作方向的国家级质控中心，做好相关质控工作承接。（七）组建省内本专业质控组织体系，指导三级医疗机构和市级以下质控中心（组）开展质控工作。（八）承担省卫生健康委员会交办的其他质控工作任务。第十

9、四条市级以下质控中心在同级卫生健康行政部门领导和上级质控中心指导下，参照省级质控中心职责，组织开展质控工作。第三章运行和管理第十五条卫生健康行政部门、质控中心及挂靠单位应建立沟通协调机制，每季度组织召开质控中心及其挂靠单位工作例会。第十六条挂靠单位应为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，确保质控中心及其工作人员有足够的人力、物力、精力开展工作。承担质控中心职能的科室及相关工作人员，医疗机构在评优评先、奖励表彰、职称晋升时，同等条件下予以优先考虑。第十七条省、市级质控中心应当成立专家委员会，县级质控中心可以成立专

10、家组。专家委员会（组）负责研究决策本中心质控工作重大事项，提供技术支撑并落实具体工作。第十八条质控中心专家委员会（组）设置应当符合实际工作需要和下列要求：（一）每个质控中心只设立1个专家委员会（组）。省级质控中心专家委员会总人数原则上不超过25人，本中心挂靠单位委员数量不超过4名。（二）专家委员会设1名行政主任和1名业务主任，可以设置不超过2名副主任，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位，业务主任不兼任同级其他质控中心业务主任。（三）专家委员会名单由质控中心挂靠单位推荐产生，报同级卫生健康委审核同意后确定。第十九条省级质控中心挂靠单位要对专家所在医疗机构出

11、具的专家推荐表进行审核，报省卫生健康委员会审核同意后正式印发。第二十条质控中心主任由挂靠单位推荐并经同级卫生健康行政部门同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职工作人员担任，并符合下列条件：（一）具有较好职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。（二）具有较强业务能力，原则上应具备副高以上专业技术职称。热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。（三）具有较强组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。（四）具有良好身体状态和必要工作时间，能够胜任质控中心主任工作。（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。第二十一条质控中心主任履职

12、期间因故不能继续履职的,由挂靠单位重新推荐人选，并报同级卫生健康行政部门同意后确定。第二十二条质控中心专家委员会任期与质控中心挂靠周期一致，委员任期内因故不能或不宜继续履职的，原则上不进行增补。第二十三条分支学科较多、覆盖专业较广的省级质控中心，可根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委员会审核同意后确定，每个亚专业质控专家组成员原则上不超过10名。各亚专业质控专家组接受质控中心统一管理，在质控中心专家委员会领导下开展专项质控工作。亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。亚专业组专家组名单由省级质控中心挂靠单位确定，报省卫生健康委员会备案。第二十四条质

13、控中心应建立健全工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。第二十五条质控中心应每半年召开本中心工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；每年召集本专业下一级质控中心主任召开会议,部署质控工作安排，交流质控工作经验。第二十六条质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年H月底前向同级卫生健康行政部门和本专业上一级质控中心提交本年度工作总结和下一年度工作计划。工作计划应遵循可操作、易量化原则，相关具体工作任务应明确完成时限。质控中心开展年度工作计划之外的重要活动，原则应当提前一周向同级卫生健康行政部门报告。第二十七条

14、质控中心应按照法律、法规和有关纪律规定开展工作，轻车就简，减轻基层负担。对在专业质控中发现的问题，质控中心应保留佐证材料，并指导医疗机构逐一整改。省级质控中心每年业务指导应至少覆盖50%的国家委在川、委直属医疗机构，以及地市级三级医疗机构，每个季度将业务指导结果以书面形式报省质控办，由省质控办反馈相关卫生健康行政部门和医疗机构。业务指导结果是卫生健康行政部门对医疗机构评审评价、校验、不良执业行为记分等工作的重要参考依据。第二十八条质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。第二十九条质控中心工作经费应实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控

15、中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应自觉接受卫生健康、财政、审计、监察等部门督导检查，确保经费规范管理和使用。第三十条质控中心应当充分利用信息化手段强化质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。省级质控中心可以使用省卫生健康委员会主管的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应提交使用需求申请。第三十一条质控中心应当在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究。未经同级卫生健康行政部门同意，不得向第三方传输、公开、披露数据资源。使用医疗质

16、量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。第三十二条挂靠单位应加强质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制，挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人。第三十三条质控中心不得违规刻制印章。以省级质控中心名义印制文件的，应当经省级质控中心业务主任和挂靠单位质控管理部门负责人审核签字后发文，并报省质控办备案。市级以下质控中心以质控中心名义印制文件的，按照同级卫生健康行政部门相关规定执行。第三十四条质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：（一）不得以质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广等与质控工作无关的活动。（二）不得以质控中心名义委托，或