脑梗塞的预防及护理.ppt

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1、 脑梗塞的预防及护理脑梗塞的预防及护理 2004年6月24日在加拿大温哥华召开的第五届世界卒中大会上确定每年10月29日为 世界脑卒中日的主题2010年主题为：让百姓识别早期症状，什么是卒中易发人群2011年 主题：关注脑卒中，立即行动 口号：防治脑卒中，越早越好2012年 主题：关注脑卒中，立即行动 口号：认识卒中 倡导关爱 高危筛查 合理干预2013年 主题：预防脑卒中，从今天开始2014年 主题：重视中年人的卒中风险 脑卒中的相关知识脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑卒中是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是

2、由于脑部血管突然发生破裂出血或因血管堵塞由于脑部血管突然发生破裂出血或因血管堵塞造成脑部的缺血、缺氧而引起，是脑血管疾病造成脑部的缺血、缺氧而引起，是脑血管疾病最严重的并发症。临床分为出血性卒中和缺血最严重的并发症。临床分为出血性卒中和缺血性卒中两大类。性卒中两大类。脑卒中的脑卒中的“四高四高”：高发病率、高死亡率、高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率高致残率、高复发率缺血性卒中（脑梗塞）约占全部脑卒中的70%脑梗塞脑梗塞(cerebralinfarction)常见类型：脑血栓形成常见类型：脑血栓形成 腔隙性腔隙性梗塞 脑栓塞概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏

3、死或脑软化。脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型CRP=C反应蛋白；;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成斑块形成炎症/氧化内皮功能受损卒中/TIA事件单核细胞 1y 1y12S21S150多万250万1个1个脑梗塞现状分析第一致残第一致残第二致死第二致死每年以8.7%的速度递增 根据全国开展的大样本流行病学调查研究估算

4、，我国脑梗塞存活患者中65岁以下首次发病的比例占到近50%。在幸存者中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%的患者丧失劳动能力和生活能力，约有1/4至1/3的患者可能在2年到5年内复发。脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿每年因脑血管病的支出 200亿F高致残率F高发病率F高死亡率F高复发率F高额的医疗费用v 成人脑重约1500g,占体重的2%3%v 血流量丰富(7501 000ml/min),占心搏出量20%v 代谢极旺盛,脑组织耗氧量占全身的20%30%v 能量主要来源于糖有氧代谢,几乎无能量储备

5、脑血液循环调节&病理生理 脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害脑血液供应X 颈内动脉系统X 椎-基底动脉系统脑动脉系统图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位)脑血液供应图8-2 大脑半球内侧面血液供应图8-3 大脑半球外侧面血液供应 颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处 大脑前中动脉起始段 椎动脉在锁骨下动脉起始部 椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段&分叉部病因&发病机制高血压病糖尿病&高脂血症可加速动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化发生在大动脉(管径500m以上)常见部位1.动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成导致缺动脉粥样硬化血栓形成导致缺血性卒中的原理

6、：血性卒中的原理：1 1脑梗塞也可以这样发生：一脑梗塞也可以这样发生：一小块血栓脱落，然后沿着血流小块血栓脱落，然后沿着血流到达脑部。到达脑部。2 血栓被卡在某一小动脉的血栓被卡在某一小动脉的分叉处。分叉处。3 结果是该小动脉供应的局结果是该小动脉供应的局部脑组织由于缺血缺氧而导致部脑组织由于缺血缺氧而导致细胞死亡。细胞死亡。动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等)病因&发病机制药源性(可卡因安非他明)；血液系统疾病（红细胞增多症血小板增多症血栓栓塞性血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血镰状细胞贫血抗凝血酶缺乏高凝状态等）；蛋白C&蛋白S异常；脑淀粉样血管病Moyamoya病肌纤维发育不良夹层

7、动脉瘤等2.动脉炎3.少见原因脑梗塞脑梗塞病理病理1.1.缺血、缺氧缺血、缺氧 2.代谢发生改变代谢发生改变 3 3、脑梗塞、脑梗塞 4、神经元停止活动神经元停止活动脑梗塞的高危因素不可控的高危因素：年龄：年龄是动脉粥样硬化的重要危险因素，粥样硬化程度随年龄增高而增加。年龄50岁患脑梗塞的风险增加。种族 性别 脑梗塞家族史脑梗塞的高危因素可控制因素1、高血压、高血脂：高血压是脑梗塞最常见而重要的因素，长期高血压损伤小动脉增加了脑梗塞的危险。甘油三酯的升高可加速动脉硬化的发展。2、糖尿病：糖尿病不仅可以诱发、加速脑动脉粥样硬化，还可以通过多个途径使脑栓塞的危险性增加。3、心脏病：许多心脏病可能导

8、致脑梗塞，如房颤、心肌梗死、左心室肥厚等，通过心电图或超声心动图检查能明确诊断心脏病类型。脑梗塞的高危因素4、吸烟：与不吸烟者相比，吸烟者脑梗塞危险增加2倍5、过度饮酒:每天饮酒的酒精含量超过60g时发生脑梗塞的危险明显增加。6、不良的生活及饮食习惯:研究表明，饮食和行为方式与中青年脑梗死关系密切，频繁在外就餐、睡眠不足、久坐缺乏运动等不健康的生活方式在中年人群中普遍存在，是导致脑梗塞病人增加的重要诱因。脑梗塞的高危因素脑梗塞的高危因素先兆症状：先兆症状：脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃病人一觉醒来，发现口

9、眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。临床表现根据梗塞的部位和梗塞面积有所不同，最容易出现的表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起

10、病在数小时或12天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。每个病人可具有以上临床表现中的几种。辅助检查影像学检查影像学检查 颅脑CT 颅脑MRI 脑血管造影：数字减影血管造影(DSA)脑CT更形象的称作“脑扫描”，可以在最快的时间内了解，是因为脑动脉堵塞发生了脑梗塞还是脑动脉破裂出现了脑出血。辅助检查脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血颅脑MRIn nMRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7)图3 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(

11、A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失辅助检查n DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形图4 DSA显示闭塞大脑中动脉脑血管造影脑血管造影2.腰穿检查 无条件做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压&CSF常规正常辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颅内外动脉狭窄动脉粥样硬化斑血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂 5.血液化验和心电图检查 治疗 卒中单元（Stroke Unit）溶栓治疗 神经保护治疗 降纤治疗 抗血小板聚集治疗 抗凝治疗 他汀类降脂药 手术和血管内介入治疗 血压管理n SU由多科医

12、师护士治疗师参与,经专业培训融卒 中急救治疗护理&康复等为一体 使病人得到及时规范的诊断&治疗 有效降低病死率和致残率 改善预后提高生活质量缩短住院时间&减少花费 有利于出院后管理和社区治疗治疗卒中单元(stroke unit,SU)大面积脑梗死小脑梗死椎基底动脉主干梗死&病情不稳定脑梗死病人均应进入SU治疗 卒中单元的作用 快速准确诊断，评估患者是否应住院治疗 适当给予急性期药物治疗和外科治疗；早期康复治疗 进行疾病终末期监护和临终护理 出院后回归社会、社区 二级预防 随访、防止和处理后遗问题(如卒中后抑郁的发生)治疗 一般治疗:维持生命功能&处理并发症缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切

13、忌过度降压导致脑灌注压降低 意识障碍&呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅吸氧防治肺炎 预防尿路感染&褥疮治疗一般治疗发病后48h5d为脑水肿高峰期 临床观察&颅内压监测 20%甘露醇125250ml,快速静滴,1次/612h 速尿40mg,i.v注射,2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml,i.v滴注，12次/日n 必须根据颅内压增高的程度&心肾功能状况来 选用脱水剂的种类&剂量卧床病人预防肺栓塞&深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射,12次/d治疗一般治疗发病3d内ECG监护v 预防致死性心律失常(室速室颤等)&猝死v 必要时给予钙

14、拮抗剂-受体阻滞剂治疗控制血糖(69mmol/L)过高&过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素及时控制癫痫发作X 处理卒中后抑郁&焦虑障碍 治疗 一般治疗防治上消化道出血：应激性溃疡注意水电解质平衡紊乱：纠正低钠时不宜过快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症中枢性发热：提倡物理降温脑梗塞的就医指导发生脑梗塞后就医原则八个字：及早就医，专科诊治1、及早就医 脑梗塞的治疗强调就医时机，正常脑组织在缺血3小时后就可能出现不可逆变化，6小时后则缺血脑细胞坏死。如果脑梗塞病人在3-6小时内实施溶栓治疗，就可能在脑细胞没有出现完全梗死之前，恢复氧供和血供，从而恢复全部或部分功能，这是目前唯一行之有效的

15、方案。因此，“时间就是大脑”脑梗塞的就医指导2、专科诊治 发生脑梗塞后，应该选择有条件提供早期诊断，早期血管评估、早期治疗的医院进行诊疗，由专业的神经科医生进行治疗。就诊的医院应该能够提供24小时不间断的CT检查、有磁共振等专业的仪器设备，具有专业的神经内外科医生和放射科医生。健康教育 一般护理1用药护理2心理护理3康复护理 45脑梗塞患者的护理脑梗塞患者的护理1、基础护理：为患者提供优美、舒适的环境，维持室温18-22，湿度为50%-60%。良好的休养环境，使病人精神愉悦，可促进新陈代谢，增强食欲及各器官的功能，促进疾病的恢复。2、卧床休息：急性期的患者应绝对卧床休息，头位不宜过高。3、保持

16、呼吸道通畅：长期卧床者应定时翻身拍背，对意识清醒者，可同时鼓励患者咳痰，并配合雾化吸入，预防肺炎的发生。一般护理一般护理4、安全护理：患者常有患肢感觉障碍，情绪不稳定，烦躁不安，因此要特别注意患者的安全，做好安全管理，患者洗漱、如厕要有专人陪护，防止跌倒，必要时加床档保护，以防坠床。并注意防止烫伤与冻伤。5、生活护理：（1）注意个人的清洁卫生，保持口腔及会阴部的清洁卫生，对尿潴留的患者严格做好留置导尿管的护理，注意观察尿量及性质的变化。（2）皮肤护理:患者的运动、感觉障碍，局部血液循环差，注意局部皮肤的护理。护理上要做到“五勤”，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。翻身动作轻柔，避免拖、拉、推，定时协助患者变换体位，减轻局部组织受压，改善局部血液循环，预防压疮的发生。一般护理一般护理6、饮食护理：脑梗塞患者消化功能减退，应给以低脂、低糖、高蛋白、高维生素的易消化饮食，少量多餐、提高每餐的质量，保证足够的液体摄入量，必要时给予鼻饲饮食。7、保持大便通畅：由于患者长期卧床，胃肠蠕动减弱，很容易发生便秘，而便秘的患者排便费力可使颅内压增高而进一步加重病情，因此要及早防治便秘，必要时遵医嘱