脊髓损伤康复.ppt

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1、1脊髓损伤康复脊髓损伤康复 2内容解剖学复习解剖学复习概述概述临床表现临床表现功能评定功能评定康复治疗康复治疗预后预后3后正中沟后正中沟后外侧沟后外侧沟前外侧沟前外侧沟前正中裂前正中裂椎管内椎管内上平枕骨大孔与延髓相连上平枕骨大孔与延髓相连成人平第成人平第1 1腰椎下缘下端腰椎下缘下端新生儿平第新生儿平第3 3腰椎腰椎表面沟、裂表面沟、裂膨大膨大(二个二个)颈膨大颈膨大C3,4-T1,2C3,4-T1,2腰骶膨大腰骶膨大T12,L1-S3解剖学复习解剖学复习4 脊髓节：每一对脊神经所附着的节段脊髓节：每一对脊神经所附着的节段 （3131个）个）颈颈(C)(C)节节 8 8个个 胸胸(T)(T)

2、节节 1212个个 腰腰(L)(L)节节 5 5个个 骶骶(S)(S)节节 5 5个个 尾尾(C0)(C0)节节 1 1个个脊髓节及其与椎骨的对应关系脊髓节及其与椎骨的对应关系5马尾马尾脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓圆锥脊髓的末断变细脊髓的末断变细 马尾马尾椎管下段椎管下段腰、骶、尾部腰、骶、尾部的脊神经前、后的脊神经前、后根在穿出相应的椎间孔之前，围根在穿出相应的椎间孔之前，围绕终丝下行一段距离而形成绕终丝下行一段距离而形成6终丝终丝终丝终丝 为无神经组织的细丝为无神经组织的细丝,在第一腰椎下缘与脊在第一腰椎下缘与脊髓圆锥相续髓圆锥相续,止于尾骨止于尾骨的背面的背面7 后角后角 侧角侧角(仅见

3、于仅见于T T1 1-L-L3 3节段节段)前角前角 灰质连合灰质连合中央管中央管外侧部外侧部脊髓的内部结构脊髓的内部结构后角后角:从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核从后向前：后角边缘核、胶状质、后角固有核、胸核 含联络神经元含联络神经元中间带中间带:中间带外侧核中间带外侧核交感神经中枢交感神经中枢 中间带内侧核中间带内侧核与内脏感觉有关与内脏感觉有关前角运动神经元前角运动神经元:位置位置内侧群：支配躯干肌内侧群：支配躯干肌 外侧群；支配四肢肌外侧群；支配四肢肌 功能功能:-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）-运动神经元：支配梭内肌运动神经

4、元：支配梭内肌中间带(前后角之间前后角之间)灰质灰质(“H H”形灰质形灰质柱柱)8白质白质位置位置 围绕灰质周围围绕灰质周围 长的上、下行纤维束长的上、下行纤维束 组成组成 短的脊髓固有束短的脊髓固有束 前索前索 侧索侧索 后索后索分部91.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图10薄束楔束深感觉深感觉11脊髓丘脑前束脊髓丘脑侧束疼、温觉疼、温觉触觉触觉12脊髓小脑前束 脊髓小脑后束深感觉深感觉13主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束 3.短的纤维束脊髓固有束

5、 如图红核脊髓束 前庭脊髓束14皮质脊髓侧束皮质脊髓前束15脊髓损伤脊髓损伤:定义定义脊髓损伤（脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）l各种因素导致脊髓的各种因素导致脊髓的结构结构/功能功能受到损害，出现受到损害，出现损伤水平以下的改变损伤水平以下的改变l运动障碍运动障碍l感觉障碍感觉障碍l自主功能障碍自主功能障碍16流行病学流行病学:损伤因素损伤因素病因病因l外伤性（外伤性（84%）l交通事故（交通事故（45.4）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）：撞车、翻车、急刹车（挥鞭样损伤）l高空坠落（高空坠落（16.8）：建筑、自杀、意外）：建筑、自杀、意外l运动损伤（运动损伤（1

6、6.3）：体操、跳水、）：体操、跳水、l暴力：刀、枪、棍棒暴力：刀、枪、棍棒l非外伤性（非外伤性（16%）l脊柱病理性骨折脊柱病理性骨折l脊髓炎症脊髓炎症l脊髓血管栓塞脊髓血管栓塞性别：男性多见性别：男性多见l男：女男：女=5：1（国外）（国外）,2.4-4：1（国内）（国内）年龄：年轻人多见，年龄：年轻人多见，16-30岁（岁（50%以上）以上）17流行病学流行病学:损伤类型损伤类型外力作用部位外力作用部位l屈曲性损伤屈曲性损伤l过伸性损伤过伸性损伤l压缩性损伤压缩性损伤l旋转性损伤旋转性损伤损伤程度损伤程度l完全性完全性l不完全性不完全性l马尾马尾损伤部位（瘫痪类型）损伤部位（瘫痪类型）l

7、四肢瘫（四肢瘫（quadriplegia,tetraplegia）l颈髓（颈髓（58%）l截瘫截瘫(paraplegia)42%l胸髓（胸髓（35%）l腰髓或骶神经根（马尾）腰髓或骶神经根（马尾）（7%）18灰质灰质 白质白质脊髓损伤：脊髓损伤：病理病理中央灰质内出血点，扩大中央灰质内出血点，扩大融合，累及白质融合，累及白质神经组织缺血坏死神经组织缺血坏死l压力增高、血管破裂压力增高、血管破裂l儿茶酚胺类神经递质积贮儿茶酚胺类神经递质积贮神经轴索失去传导功能神经轴索失去传导功能l受压受压l溶解、变形溶解、变形l脱髓鞘病变脱髓鞘病变组织学检查组织学检查l伤后数分钟即有伤区水肿、伤后数分钟即有伤区

8、水肿、炎症、巨噬细胞浸润炎症、巨噬细胞浸润l72小时达高峰，持续小时达高峰，持续23周周19感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢传出神经传出神经效应器临床表现临床表现脊髓休克脊髓休克运动和感觉障碍运动和感觉障碍体温控制障碍体温控制障碍肢体痉挛肢体痉挛大小便控制障碍大小便控制障碍性功能障碍性功能障碍20脊髓休克脊髓休克(Spinal Shock)出现时间：损伤后即刻出现时间：损伤后即刻表现：损伤水平以下所有反射及感觉消表现：损伤水平以下所有反射及感觉消 失，肢体软瘫失，肢体软瘫持续时间：数小时持续时间：数小时-数周数周机制：高级中枢与脊髓之间的机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断联系中断恢复体征：

9、出现球海绵体肌反射恢复体征：出现球海绵体肌反射 （比肢体反射出现早）（比肢体反射出现早）21临床表现临床表现 运动和感觉障碍运动和感觉障碍l运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力l感觉：减退或丧失感觉：减退或丧失体温控制障碍体温控制障碍肢体痉挛肢体痉挛l肌张力增高肌张力增高l腱反射亢进腱反射亢进l阵挛阵挛脊髓损伤后表现脊髓损伤后表现肢体瘫痪（不能活肢体瘫痪（不能活动或活动困难）动或活动困难）l单个肢体单个肢体l双侧肢体（截瘫）双侧肢体（截瘫）l四肢（四肢瘫）四肢（四肢瘫）肢体痉挛肢体痉挛l肌张力增高（硬）肌张力增高（硬）l反射亢进反射亢进l阵挛（抖动）阵挛（抖动）23临床表现临床表现 运动和

10、感觉障碍运动和感觉障碍l运动：肌肉软瘫或无力运动：肌肉软瘫或无力l感觉：减退或丧失感觉：减退或丧失体温控制障碍体温控制障碍肢体痉挛肢体痉挛l肌张力增高肌张力增高l腱反射亢进腱反射亢进l阵挛阵挛24大小便控制障碍大小便控制障碍排尿功能（排尿功能（S2-S4）障碍）障碍l反射（自动）性膀胱（反射（自动）性膀胱（S2以上损伤）以上损伤）l膀胱感觉消失，排尿反射存在，膀胱感觉消失，排尿反射存在，l非反射（自主）性膀胱：（非反射（自主）性膀胱：（S2-S4损伤）损伤）l膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态膀胱感觉及排尿反射消失，膀胱呈迟缓状态排便功能（排便功能（S2-S4）障碍）障碍l反射（自动）性排

11、便（反射（自动）性排便（S2以上损伤）以上损伤）l非反射（自主）性排便：（非反射（自主）性排便：（S2-S4损伤）损伤）25性功能障碍性功能障碍仍可以有生育功能仍可以有生育功能l男性：勃起异常男性：勃起异常l女性：月经紊乱女性：月经紊乱26诊断诊断病因病因l外伤外伤l非外伤非外伤损伤类型损伤类型l完全完全l不完全不完全损伤水平（部位）损伤水平（部位）l颈、胸、腰、马尾颈、胸、腰、马尾27康复评定康复评定心理评定心理评定损伤程度分级损伤程度分级肌肉功能评定肌肉功能评定日常生活活动日常生活活动(ADL)能力评定能力评定预后预测预后预测28康复评定康复评定损伤程度分级损伤程度分级l2006年美国脊髓

12、损伤学会（年美国脊髓损伤学会（American Spinal Cord Injury Association，ASCIA）l评定表评定表l分级及其标准分级及其标准肌肉功能评定肌肉功能评定293031ASIAASIA损伤程度分级损伤程度分级 级级 别别 临床表现临床表现A A 完全完全性损伤性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无任何感觉或运动功能）无任何感觉或运动功能B B 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能C C 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级

13、以下级以下D D 不完全不完全损伤损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常32康复评定康复评定肌肉功能评定肌肉功能评定l肌张力肌张力l肌力（肌力（ASIA）日常生活活动（日常生活活动（ADL）能力评定）能力评定l巴氏指数（巴氏指数（Barthel Index，BI)l功能独立性测量（功能独立性测量（Functional Independent Measure，FIM)预后预测预后预测l损伤平面与预后的关系损伤平面与预后的关系痉挛痉挛量表量表 等级等级 肌张力肌张力 标标

14、 准准 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 肌张力不增加肌张力不增加 肌张力稍增加肌张力稍增加 肌张力轻度增加肌张力轻度增加 肌肌张力中度增加张力中度增加 肌张力高度增加肌张力高度增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力。被动活动患侧肢体在大部分被动活动患侧肢体在大部分范围范围内均有阻力，但仍可以活动。内均有阻力，但仍可以活动。被动活动患侧肢体在整个被动活动患侧肢体在整个范围范围内均有阻力，活动比较困难。内均有阻力，活动比较困难。患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

15、患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。痉挛评定痉挛评定（Ashworth spasticity scale,ASS）临临床床肌肌张张力力分分级级 等等级级 肌肌张张力力 标标准准 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 软软瘫瘫 低低张张力力 正正常常 轻轻、中中度度增增高高 重重度度增增高高 被被动动活活动动肢肢体体无无反反应应 被被动动活活动动肢肢体体反反应应减减弱弱 被被动动活活动动肢肢体体反反应应正正常常 被被动动活活动动肢肢体体有有阻阻力力反反应应 被被动动活活动动肢肢体体有有持持续续性性阻阻力力反反应应 改良改良Ashworth痉挛量表痉挛量表 （Modified Ashwor

16、th Scale，MAS）0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1+肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的中有轻微的“卡住卡住”感觉，后感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力中有轻微的阻力2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍内均有阻力，但仍可以活动可以活动3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比内均有阻力，活动比较困难较困难4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难 Bohannon RW,Smith MB.Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticdity.Phy