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1、护护 理理 文文 件件 书书 写写 几种常见护理文件的书写几种常见护理文件的书写 一:体温单 二:出入液量记录单 三:特别护理记录单 四:护理交班报告一:体温单 体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况,如出入院、手术、分娩、转科、或死亡时间,大便、小便、出入量、血压、体重等,住院期间排在病历最前面,以便于查阅(一)眉栏 1 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目。2 填写“日期”栏时,每页第一日应填写年、月、日,其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始,则应填写年、月、日或月、日。3“住院日数”从入院后第一天开始写,直至出院。4 用红钢笔填写“手术(分
2、娩)后日数”,以手术(分娩)次日为第一日,依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日作为分子填写。(二)入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间的填写 40-42 线之间 用红钢笔纵行在40-42cC 横线之间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间,时间应使用 24 小时时间制,如“转入于二十点三十分”。转入时间由转入病室填写。(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1:体温曲线的绘制 (1)体温符号:口温为蓝“”、腋温为蓝“X”,肛温为蓝“”。(2)每小格为 0.1 ,按实际测量度数,用蓝笔绘制于体温单 35-42 之间,相邻的温度用蓝线相连
3、,同在一平行线上粗线可不连接.(3)体温不升,于 35 线处用蓝笔划一蓝“”,并在蓝点处向下划箭头“”,长度不超过两小格,并与相邻温度相连。(4)物理降温半小时后测量的体温以红“”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次测得的温度仍与降温前温度相连。(5)体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应重复测试,无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified,核实)。(6)需每两小时测体温时,应记录在 q 2h 体温专用单上2:脉搏曲线的绘制 (1)脉搏符号:以红“”表示,每小格为 2 次分,相邻脉搏以红线相连,同在一平行线上粗线可不连接。(2)脉
4、搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在外划“”,表示为“”。(3)脉搏短绌时,心率以红“”表示,相邻心率用红线相连,在脉搏与心率之间用红笔划线填满。3:呼吸曲线的绘制 呼吸符号以蓝“”表示,每小格为 1 次分,相邻的呼吸用蓝线相连,在同一平行线上粗线可不连线。(四)底栏 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等。用红钢笔填写。数据以阿拉伯数字记录,免写计量单位。底栏(1)大便次数 每24h 记录一次,记前一日的大便次数,如未解大便记“0”,大便失禁以“”表示,灌肠符号以“E”表示。例如,1 E 表示灌肠后大便一次,0 E 表示灌肠后无大便排出,1 E 表示自行排便一次,灌肠后
5、又排便一次。(2)尿量 记前一日 24h 的总量。(3)出入量 记前一日 24h 的出入总量,分子为出量、分母为入量 (4)体重 以 kg 计算填入。一般新入院记录体重,住院病人每周记录体重一次。底栏 (5)血压 以 mmHg(kPa)计算填入。新入院病人记录,住院病人每周至少应记录血压一次。一日内连续测量血压,则上午写在前半格内,下午写在后半格内,术前血压写在前面,术后血压写在后面。(6)“其他”栏 作为机动,根据病情需要填写,如特别用药、腹围、引流、胃肠减压等。(7)页码 用红钢笔逐页填写。二:出入液量记录单(一)内容 1.摄入量 2.排除量(二)记录方法 1.蓝钢笔填写表格的眉栏项目及页
6、码。2.记录均以毫升计算 3.记录同一时间的摄入量与排除量,应自同一横线上开始。4.日间,即7时道19时用蓝钢笔记录,夜间,即19时到7时用红钢笔记录。5.如12小时,24小时总结一次,12小时用蓝钢笔写,24小时用红钢笔写。三:特别护理记录单 重危、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者,须作好护理观察记录。以便及时了解和全面掌握病人情况,观察治疗或抢救后的效果。(一)记录内容 包括病人的生命体征、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等。(二)记录方法 1 用蓝钢笔填写眉栏各项,包括姓名、科别、病室、床号、住院号、诊断及页码。2 日间用蓝钢笔记录,夜间用红钢笔记录。3 及时准确
7、地记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。计量单位应写在标题栏内,记录栏内只填数字。记录出入量时,除填写量外,还应将颜色、性状记录于病情栏内,并将 24h 总量填写在体温单上。4.病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果,并签全名。5.12h 或 24h 就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做一次小结或总结。12h 小结用蓝钢笔书写,24h 总结用红钢笔书写。6.病人出院或死亡后,护理观察记录单应归人档案保存。四:护理交班报告 护理交班报告是由值班护士书写的书面交班报告,其内容为值班期间病人的情况及病人的病情动态变化。通过阅读病人报告,接班护士可全面掌握病人情况、明
8、确继续观察的问题和实施的护理。(一)交班内容 1:出院、转出、死亡病人 出院者 2:新入院及转入病人 3:危重病人 4:手术病人 5:产妇 应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。6:老年、小儿和生活不能自理的病人(二)交班顺序 根据下列顺序,按床号先后顺序交接报告。先交离开病室的病人(出院、转出、死亡),再交进入病室的病人(入院、转入),最后交本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常情况的病人)。(三)书写要求 1:应在了解病情的基础上书写。2:书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3:字迹清楚、不得随意涂改,日间用蓝钢笔书写,夜间用红钢笔书写。入院时的病情记录(1)入院日期
9、、时间、病情(普通、病重、病危)(2)体温、脉搏、呼吸、血压、神志(清楚、模糊、浅昏迷、深昏迷)、瞳孔(正常、神经内外科应用专科标志)、皮肤的情况等,皮肤完好无损伤,有压疮者要在后面病情记录栏里注明其大小、深度、分期等;(3)在病情记录栏中,要记录简要病史、主要阳性体征、入院时的处理、所采取的护理措施、入院宣教的内容等,最后在签名栏中签上记录者的全名。住院过程中的病情记录(l)危重病人需1h记录一次生命体征的变化,以确保护理记录的及时性、连续性、准确性;需记录24h出入水量者,应及时在相应的栏目中填写,于次日晨7点统计24h总量,并划双横红线(2)当病人病情变化时,要随时记录,内容包括病情变化
10、的时间、病人的主诉及客观资料(体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔)、报告医生的时间、所采取的处理措施、处理后病人病情的变化(3)各种特殊检查后,如进行肝穿刺等侵人性检查后,都应该记录检查情况及检查后需要注意观察的体征;(4)当病人第二天需要做手术时,则要记录手术前的准备情况及术前的宣教内容 (5)手术后的病人则需要记录麻醉的类型、手术的术式、术中的情况、术后的处理、需重点观察的内容等;(6)当病人或家属拒绝执行某一必需的治疗或护嘱时,应及时报告医生并耐心解释,无效后应将可能引起的并发症及不良后果记录在护理记录上,并要求病人或家属在护理记录上签字为证,以防止因此而可能引起的医疗、护理纠纷 (7)
11、当病人需要进行某些特殊的监测时,如测尿糖或测快速血糖每天4次、测基础代谢率每天一次等,则要按时将这些结果记录在护理记录上,以方便医生能够动态地观察病情的变化与转归 ICU护理人员法律意识薄弱导致护理行为不当的几种表现 1:医嘱漏签名 2:医护双方互相交流不够 3:侵犯病人家属的探视权ICU 4:护士擅自向家属介绍病情ICU 5:侵犯病人隐私权ICU病人病情重 6:交班不详细ICU病人管道多ICU护理人员法律意识薄弱影响护理文件造成的法律后果 1:ICU护理记录缺乏严谨性 2:ICU护理文件记录缺乏完整性和规范性 3:护理文件应具备真实性与可靠性ICU护理记录缺乏严谨性 护理记录要反映病人的真实
12、情况,但在临床护理工作中,由于缺乏法律意识,责任心不强,易造成护理记录不及时、不全面、漏记、错记、补记、涂改现象,使护理记录不能真实、具体地反映病人病情变化,出现护理与医生病还必须记录不一致,这种记录不一致造成病人及家属对案的真实性产生怀疑,甚至认为是有意掩饰真相,一旦出现纠纷就会处于被动的状态。事例 1:一位患者体温高至39,给予柴胡4毫升肌注,嘱多饮水,未记录降温的效果,因而体现不出病情的动态变化。2:一糖尿病患者写医嘱予以加大胰岛素剂量,但未写具体剂量是多少?复查血糖值是多少?阅后给人缺乏客观性的感觉。3:一位从下级医院转来的骨盆骨折的患者,体检时发现臀部有一小点红润,在询问皮肤情况时患
13、者说:挺好,不破,发生车祸时就有点红。护士没有将这一情况真实记录,而写成“皮肤完整”,虽经正规护理,褥疮还是发生,给自己造成非常被动的局面。事例 4:一肾功能不全患者,医嘱记24 h尿量,而我们的记录中出现“约”多少毫升,或多少毫升“左右”的内容。在所抽查的病历中形式上字迹潦草、跨行书写、明星式的签名时有发生涂改、刀刮现象也屡见不鲜,个别记录皮试过敏药物的名称不按要求用红笔书写。事例 5:如一位创伤性休克病人死亡后,责任护士没有在抢救结束后6小时据实补记;如病历中记录2pm病人恶心呕吐胃内容物4次,予以苯海拉明止吐,护理记录无病情观察处理措施及效果评价。6:如在评估病人活动情况为“自如”,而体
14、重栏却写“卧床”;如患者腰椎骨折,病历记录“卧硬板床,绝对卧床休息三周”,护理记录;“嘱患者适量的进行锻炼”。护理文件记录缺乏完整性和规范性 病人监护仪上所显示的病情不一致时,护士未能进一步核实.护数据与病理记录遗漏重要体症,未按要求循序记录护理观察情况,还有护理记录中出现错别字、漏字、字迹不一、字迹潦草致无法辨认,当发生护理差错事故或医疗纠纷时,要将原始病案记录视为确凿的资料,也是案件的证据。护理文件应具备真实性与可靠性 护理记录是病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。护理记录是真实而客观的文字记录,若发生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时,完整、可靠的护理记录和病历可提供当时诊疗的真实过程,而成为重要的法律证据或线索。对策 1:规范ICU护士的护理行为 2:加强法制教育,规范护理记录 3:加强护士书写能力 4:加强护理文件质量监控结论 临床护理工作中,通过查找、分析潜在性的医疗护理缺陷,是防止医疗纠纷的重要措施。护长应努力培养个人的全面素质,加强护士法律意识及护理文件书写质量,在自我保护的同时要维护病人权益,针对ICU的特殊护理工作,积极采取防范措施,减少医疗纠纷。