法律援助申请人家庭成员和经济困难说明表.docx

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1、附件2法律援助申请人家庭成员和经济困难说明表申请人个人情况姓名身份证号其他证件证件号申请人家庭成员情况家庭成员姓 名性别年龄与申请人关 系所在单位职业说明：1.家庭成员，是指共同生活的家庭成员，包括配偶、父母和未成年子女，己成年但不能独 立生活的子女以及其他具有法定赡养、抚养、扶养义务关系并长期共同居住的人员。2.家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写“学生”，“所在单位”一栏填写就读的学 校；未读书的，写明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业” 一栏注明“已退休”。家庭成 员为失业或其他无业人员的，在“职业” 一栏注明“失业”或“无业在家”等情况。申请人家庭经济状况申请人个人及 其家庭成

2、员收 入状况（申请 前12个月的月 平均收入）姓名关系工资性收入经营性 收入财产净收入转移净 收入合计总计（单位：元）说明：1.工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。2 .经营净收入包括承包经营、承租经营、种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。3 .财产净收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权、征地拆迁（征收）安置补偿等。4 .转移净收入包括养老金或者离退休金、辞退金、商业保险理赔金、住房公积金，接受捐赠、 赠予扣除税费后所得，赡养、抚养、扶养费等。5 .具体参照国家、北京市有关文件规定的以上收入范围予以确定。6 .申请事项的对方当事人系申请人共同生活的家庭成员，且与申请人有利益冲突，无需填报对方当事人的收入和财产状况。申请人 个人及 其家庭 成员财 产状况产权住房及其面积：无口 有口套，平方米承租的公有住房及其面积：无口有套，平方米集体土地上的住宅：无口有口套，平方米机动车辆（残疾人代步车辆除外）：无口有口大型农机具：无口有口现金、储蓄存款、有价证券、商业保险、股权、股份、债权、企业投资 人 认缴出资额等其他个人及家庭财产款：元重大 支出 和其 他状况备注申请人/代理人（签名）：