神经科医师医师晋升副主任(主任)医师高级职称例分析专题报告(大量饮水致急性精神异常病例分析).docx

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1、神经科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*日大量饮水致急性精神异常病例分析机体摄入或输入水过多,导致水在体内潴留,引起血液 渗透压下降和循环血量增多的病理状态,即为“水中毒”。 水中毒又称高容量性低钠血症。其特点为:一、高容量(即 水容量过高-水过多);二、血钠降低,血清Na+浓度 130mmolL,血浆渗透压 280mmolLo以下分享一例我院诊治的、因大量饮水导致精神和行为 异常而被诊断为水中毒的病例,并借此引申水中毒的诊疗。一、病例简介患者为女性,22岁,已婚,因突发精神、行为异常4 小时余由120送至我院(作者

2、注:惠州市中心人民医院, 下同)就诊。入院前4小时余,患者在当地拟行妇科超声检查,大约 2分钟内一次性饮水1500ml,自诉妇科B超提示孕6周(未 见报告单),B超检查完毕后回到家中再次快速饮水 800-1000ml,期间排尿2-3次,具体尿量不详,当时患者意 识清晰,能正确对答交流。入院前4小时患者诉头晕,伴呕吐胃内容物2次,随后 突发精神、行为异常,主要表现为意识不清、大声喊叫、自 言自语、行为紊乱、烦躁不安,言语内容听不清,无畏寒、 高热,无咳嗽、咳痰,无呕血、排黑便,无腹痛,无肢体瘫 痪、抽搐,无大小便失禁。遂到当地医院就诊,查血常规及 血生化示“白细胞13.9 xlO9L,血红蛋白1

3、23gL,血钾 3.31mmolL,血钠 128mmolL,血氯 94.9mmolL”,查凝 血正常,予补液处理后症状无改善而转送上级三甲医院,考 虑为“水中毒”,予利尿处理,为行连续性肾脏替代疗法(CRRT) 治疗遂转送我院。入院时查体:T 37, HR 68次/分,R 20次/分,BP 11276mmHg, SP02 95%,指尖血糖 7. 9mmolL;谓妄状态, 检查不配合,大喊大叫,烦躁不安,双侧瞳孔等大等圆,直 径3. 0mm,对光反射灵敏,双肺未闻及干湿性啰音,心律齐 无杂音,腹软,腹部按压无痛苦表情,四肢粗测肌力正常, 病理征阴性,颈部无抵抗。既往史:否认精神病史,否认近期使用

4、毒物、药品史, 否认吵架等精神刺激,否认使用煤气洗浴史;否认心血管疾 病、肝病、肺病史。月经婚育史:平素月经不规律,近期服 用中药调理,已停经1+个月,自诉妇科B超提示孕6周(未 见报告单)。入院时辅助检查:综合生化一示“肌酸激酶402 U/L , 尿素 2. 8mmolL I ,肌酉干 46 molL I ,葡萄糖 6. 7mmolL t ,血淀粉酶 23UL I ,镁 0 65mmolL I ,钠 122. 2mmolL I ,氯 88. 3mmolL I ,无机磷 0. 77mmolL I ,总二氧化碳 21. 3mmolL I ,血常规示“红细胞比积0. 348 L/L I ,平 均红

5、细胞血红蛋白浓度359gL t ,白细胞计数15. OX109/L t ,中性粒细胞百分比0.924%t ”,脑利钠肽 101pgmL,血气分析示 “PH 7. 453, PCO2 29. OmmHg, P02 84mmHg, BE,B -3mmolL, HCO3- 20. 3mmol, TC02 21mmolL, S02 97%,钠 139mmolL, K 2. 7mmolL, iCa 1. 13mmolL, Glu 5. 5mmolL, Hct 33%PCV, Hb 112gL, 因患者及家属签字放弃胎儿,而完善头颅及胸部CT。头颅+ 胸部CT:未见明确异常。入院初步诊断:水中毒,早孕?入

6、院后予镇静、脱水、 10%氯化钠纠正电解质失衡等对症处理。入院5小时后患者 仍然意识不清,但乱语、烦躁不安较前好转,继续予补充浓 钠、补钾、限水等对症治疗,复查相关指标,生化8项示“钠 130. 6 mmol/L I 9 钾 3. 60 mmolL,总钙 2. 12 mmolL,渗 透压 259.92ImoSnIkg,氯 93. 5mmolL I ,乳酸测定 2. 85mmolL t ,无机离子3项示“镁0. 66mmolL I ,无机 磷L62mmolL,总钙2. 32mmolL”,降钙素原定量 0. 057ngml t ,人绒毛膜促性腺激素26418. OOIU/L,急诊B 超提示宫内早孕

7、声像(如孕6周)。入院17小时后患者神志转清,对答切题,精神疲倦, 诉间中有视物模糊,伴恶心、纳差、全身乏力,对精神异常 发作过程不能回忆。再次复查相关指标:乳酸正常,生化8 项示“钠 134. 3mmolL I ,钾 3. 15mmolL I ,总钙 2. 03mmolL,渗透压 269. 615m0smkg,氯 103. 9mmolL”, 血常规示“白细胞计数9.8109L t ,中性粒细胞百分比 0.815 t , o入院6天后,患者神志清晰,精神状态佳,无 诉不适,查体未见明显阳性体征,拒绝行头颅MRl检查,办 理离院。二、讨论水中毒多因水调节机制障碍而又未限制饮水或不恰当 补液引起,

8、其主要病因及发病机制包括:L抗利尿激素代 偿性分泌增多;2.抗利尿激素分泌失衡综合征;3.肾排泄 水障碍;4.肾上腺皮质功能减退症;5.渗透阈重建;6.抗 利尿激素用量过多。水中毒的症状与体征与摄水过多的程度及发生速度有 关。缓慢发生的中度水中毒可无症状,只有血清钠浓度下 降、尿量增加和体重增加的变化。缓慢发生的重度水中毒常 有中枢神经系统的症状,如头痛、神志混乱、嗜睡或躁动、 行为怪异、肌肉抖颤或抽搐、惊厥、昏迷等。在轻症或缺钠 晚期,患者可仅有非特征性症状,如乏力、厌食、恶心、呕 吐、头痛、性格改变等,可误诊为缺钠、缺钾、酸碱平衡失 调等,从而按常规补充生理需要量,导致病情加重,突然出 现

9、惊厥、昏迷时,方才考虑到水中毒的可能,因此时细胞 已“溺死”,即使采取积极抢救措施,生命已难以挽回。急性水中毒时,严重的中枢神经系统症状一般出现于血 清钠浓度降低至120mmolL时,高于120mmolL也可发生, 并取决于血清钠降低的速度。本例患者为青年女性,孕6周,其精神和行为异常属急 性水中毒的临床表现,主要因行B超检查前后短时间内快速 饮水导致体内水过多。国内已有类似报道,如向红兵报道4 例因妇科疾病准备行B超检查前短时间内大量饮水出现急性 水中毒的病例,年龄为1563岁,临床表现包括:意识丧失、 四肢抽搐、精神异常(喃喃自语、不认识家人)、昏睡、澹 妄、烦躁、尿失禁、头痛等,血钠为1

10、06. 7mmolL-125. 6mmolL0 本例患者出现意识障碍及精神行为异常时,其血钠为 128mmolL,均高于向红兵报道的病例,考虑与患者为孕妇, 其绒毛膜促性腺激素分泌增多,使得兴奋抗利尿激素分泌的 渗透阈降低有关。三、急性水中毒的治疗早期识别水中毒相当重要,严重的水中毒可能导致患者 死亡,血钠在48小时内迅速降至108mmolL以下可致神经 系统永久性损伤或死亡。急性低钠血症伴严重的神经系统如 癫痫发作或意识水平下降等,需快速纠正,并根据神经系统 症状的改善程度定目标钠浓度。在治疗中,应严密观察心肺 功能变化,调节剂量及滴度,一般以分次补给为宜,同时应 注意避免因快速补钠造成脱髓

11、鞘等严重并发症,需每24小 时监测血钠浓度,必要时可行头颅MRl检查。血钠浓度上升 速度不应超过每小时2mmolL, 1224小时不应超过12mmolLo 常用的方法为输注3%氯化钠,可按计算应补钠量先补1/3, 需补钠量计算公式:净失钠量(mmolL)二血钠浓度的改变(mmolL) X总体水量(Kg)(估计的总体水量女性为0. 5 X体重,男性为0.6X体重)。水中毒的治疗原则为积极治疗原发病,限制进水量,脱 水,纠正低渗状态。脱水可首选吠塞米或依他尼酸等伴利尿 剂,如吠塞米2080mg,每6小时静脉注射1次。纠正低渗 状态可使用3%5%氯化钠液,一般剂量为510lkg0同时 注意纠正钾代谢失常及酸中毒。危急病例可采取血液超滤治 疗。当患者病情严重,如急性肾衰竭、严重肾病综合征、重 度充血性心衰,纠正低钠时输注液体往往加重容量负荷,使 用利尿剂或是利尿反应差或是可能病情加重,此时可采取 CRRT的方法。

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