XX县医保系统贯通穿透“五大比拼”行动实施方案.docx

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1、XX县医保系统贯通穿透五大比拼行动实施方案为推动形成“让有为者有位，无为者生畏、无颜、让位”的干事生态，持续推进贯通穿透力提升专项行动，把贯通穿透能力进一步转化为各项医保工作能力，全力推进XX家园建设“五大比拼”行动，决定在全县医保系统内开展贯通穿透“五大比拼”行动。现制定如下实施方案：一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻县委第十六届三次全体（扩大）会议精神，紧紧围绕推进中国式现代化XX实践的总体要求，以永做新时代“挺进师”先锋队、排头兵的奋斗实干，全力推进医保系统“五大比拼”行动，深入推动医疗保障工作制度、作风、成效全方位、深层次变革，为加快建设和美共富现代化XX家

2、园，精彩开启中国式现代化的XX实践贡献坚实的医保力量。二、主要目标通过贯通穿透“五大比拼”行动实施方案的开展，忠实践行“八八战略”、坚定捍卫“两个确立”、坚决做到“两个维护“，坚持稳中求进工作总基调，坚持以人民为中心的发展思想，以创新深化、改革攻坚、开放提升为牵引，激发全县医保领域干部创造性张力，持续深化医保制度改革，切实加强基金监管，着力提升医保公共服务，努力打造一支具有立说立行的干劲和勇立潮头的闯劲的XX医保“铁军”队伍；进一步发挥县医保局在全县医疗保障工作中战斗堡垒的作用，提升全县域医疗保障服务力、创新力、能动力，切实增强群众幸福感、满足感和获得感，优化县域营商环境，提升医疗行业发展水平

3、，夯实脱贫攻坚成果，为进一步做大做强“三大发展”主平台，助力县域经济实现较快可持续发展，精彩开启中国式现代化的XX实践“实景图”彰显医保担当。三、重点任务（一）落实人才培养大比拼，打造医保新风貌1.结合党的二十大精神宣讲方案，推动各级医保干部政治理论实践双向提升，选派各乡镇街道、两定医药机构优秀医保青年干部组成“医保青年宣讲队“，以城乡基本医保征缴片区划分宣讲小组，县医保局中层干部发挥带头宣讲作用,利用人大联络站等平台开展宣讲交流，“下乡”、“进村”、“入户”宣讲党的二十大精神，普及医保政策，对群众高频事项进行“点对点”的答疑解惑，将各项医保改革政策深入人心，全县医保干部自身业务水平更加扎实，

4、促使精神和实践双向提升，从而提高全县医保干部的政治实践能力，焕发全新面貌扛起新时代新医保的责任担当。（完成时限：9月底牵头责任单位：县医保局办公室）2 .深度聚焦医保公共服务，通过业务技能大比拼，推进医保系统行风建设，推动全县医保系统“岗位练兵”常态化，“业务比拼”多样化，全面提升医保干部政治素质、业务素养和服务技能，重点锻造提升全县医保干部的政策理解、问题解决、沟通协调、平台运用和日常服务等“五大能力”，积极培育更多参保群众和企业单位身边的医保“业务能手”和“服务助手二（完成时限：4月底牵头责任单位：县医保局办公室）3 .持续开展医保医师培训，通过培训会、座谈会、个人交流、书面测试等形式，进

5、一步增强全县定点医药机构医务人员医保政策知识和法律法规意识，进而落实“三医”联动、“六医”统筹医药卫生体制改革成果，共同维护医保基金安全运行，促使医保医师更好地为参保群众提供安全、有效、经济的医疗服务，为保护群众“救命钱”发挥好守门员作用。（完成时限：9月底牵头责任单位：县医保局综合业务科）（二）落实改革突破大比拼，推进医保数字化1.聚焦百姓看病就医的“关键小事二优化完善非正常疾病本地就医和异地就医认定核查流程，缩短参保群众医疗费用“垫资”时间，解决报销“跑腿”难题，减轻医疗机构、业务核查机构、医保管理等部门压力，加快落实XX县浙里医保省心结算一一非正常疾病就医便捷报销应用场景建设项目落地，实

6、现“一屏三端”便捷报销新模式和“五跨协同”数据共享。（完成时限：12月底牵头责任单位：县医保局综合业务科）2 .为推进医保公共服务更加优化，县医保服务中心和部分医疗机构上线“OCR智能审核系统”，以探索出适合我县医保零星报销业务的“新路”为目标，让精细化、智能化审核逐步替代手工审核旧模式，从而提升医保报销结算质量和效率，缩短群众报销等待周期，缓解了群众医疗费用垫付压力，为参保人员提供更加优质高效的医保服务体验。（完成时限:10月底牵头责任单位：县医保服务中心）3 .鼓励支持我县中医药传承创新发展，落地落实中医药扶持奖励政策。发挥县中医院在全市中医医院的前位优势,围绕健全中医药服务体系、提升中医

7、药服务能级、推进中医药数字化改革、强化中医药疫病防治功能、中西医协同发展等方面，在医保支付及扶持奖励政策上，以试点县为契机,在县中医院探索符合我县实际的中医药传承创新项目和改革，促进全县中医技术创新发展，提升县中医院发展水平。（完成时限：12月底前，牵头责任单位：县医保局综合业务科、县中医院）（三）落实环境创优大比拼，提升医保服务力1.优化企业营商环境。为构建更优企业营商环境，深化“雷锋式”医保服务品牌建设，深挖内涵拓展外延，以服务园区企业为重点，县医保服务中心提供“雷锋式”医保经办上门服务，做好“企业开办一件事联办”，开展“上门”办理医保业务，让高频医保服务事项实现“零次跑”。（完成时限：9

8、月底牵头责任单位：县医保服务中心）2 .完善医保就医服务。建设省、市民生实事工程，2023年跨省住院费用直接结算率定点医疗机构开通率达100%,减少群众就医垫付资金、来回办理报销手续。实施村卫生室智慧医保互联互通覆盖工程，并建立长效运营机制，对村卫生室纳入医保定点协议管理范围，做到“应纳尽纳”，同时由县医保局联合各乡镇（街道）医保员、各级定点医疗机构人员开展政策指导和业务培训，切实解决制约基层医保服务提升的问题，打通医保服务为民“最后一米”，提升群众医疗综合保障率水平，为农村群众就医问药提供家门口的便捷服务。（完成时限：12月底牵头责任单位：县医保服务中心）3 .推动清廉医保建设。持续完善医保

9、内控体系，重点推进县内两家医共体单位基金监管、药械招采、医保经办等清廉制度建设。切实加强公立医疗机构省级药械采购平台监管,完成100%平台采购率，100%按时结算率。鼓励民营医药机构参与集采，提升公立医院集采产品占比，阻断药械采购利益链条。紧盯营商环境优化提升“一号改革工程”，加强行风建设，提升医保服务质量，完善医保系统政商交往“正负面清单”，打造亲清政商关系。严格落实省、市漠视侵害群众利益专项整治行动要求，推进全县医疗机构口腔种植牙提质降费专项治理行动，有效降低群众就医负担，着力打造“XX人民满意医保”。（完成时限：12月底牵头责任单位：县医保局综合业务科、县人民医院医共体、县中医院医共体）

10、（四）落实质量提升大比拼，推进医保法治化1.严厉打击欺诈骗保行为，提升我县医保基金使用效率,持续强化医保基金监督管理，通过医保基金宣传月，集中交叉、专项、飞行检查等形式实现对全县84家定点医药机构教育、检查“双管齐下”。摸索出适合山区县的医保基金监管体系，着力提高医保基金监管执法能力，开展县医保经办机构内控风险评估，筑牢医保基金监管内控防线。（完成时限：10月底牵头责任单位：县医保监管中心）2.探索建立医疗保障领域基金监管“1+N”综合治理体系。以医保监管领域小切口改革，以全县各级定点医药机构为范围，以县内两家医共体单位为抓手，引领创建医保基金监管基层治理共同体，在医保监管领域中引入社会团体、

11、企业等第三方力量，探索构建以政府为主导、多元主体协同的基金安全综合治理体系，形成经验做法，争取全省推广。（完成时限：12月底前，牵头责任单位：县医保监管中心）（五）落实共富成果大比拼，展示医保新成果1.做好“XX保”提升完善工作。为防范群众因病致病返贫，提升就医综合保障水平，巩固提升商业补充医疗保险“XX保”参保率。夯实各乡镇（街道）医保政策业务水平，持续扩大政策宣传面，加大宣传引导，针对待遇享受群体，做好“一对一”回访，重视群众意见，做好服务反馈，向上反映及建议进一步完善政策，提高群众政策感知度，形成“参保一待遇兑现”的良性循环。（完成时限：12月底牵头责任单位：县医保服务中心）2.落实长期

12、护理责任参保及后期服务工作。各乡镇（街道）、两定医药机构要加强对长期护理责任政策的宣传引导,强化政策宣传广度和深度，提升群众参保覆盖面。健全我县护理服务政策管理体系，指导商保公司严格把握人员认定工作，县医保局服务中心加强对定点养老、护理机构的管理,规范合理使用长期护理基金，提升长期护理基金使用效率,为我县失能人员提供长期更优照护保障，有效促进县域内养老产业升级提升。（完成时限：6月底牵头责任单位：县医保服务中心）四、工作要求（一）统一思想，提高认识。全县医保系统干部要统一思想，充分认识开展“五大比拼”行动的重大意义，加强组织领导，切实做到把不断提高干部的思想认识贯穿在整个行动中，调动干部的积极

13、性和主动性。（二）精心组织，明确责任。各乡镇（街道）、相关单位要结合实际工作，贯彻落实医保“五大比拼”行动，做好工作部署、协调指导和督促检查工作。要突出各项任务主体责任，牵头责任单位要做到比拼工作有计划、有阶段、有成效，充分发挥好各级医保干部的表率作用，确保行动扎实推进，不走过场。（三）广泛宣传，营造氛围。县医保局、各乡镇（街道）和定点医药机构要注重挖掘典型，做好内外信息宣传。要充分运用线上、线下媒体途径，力争在群众中听到医保“好声音”，营造良好的比拼氛围。（四）真抓实干，创出成效。全县医保干部要把“五大比拼”行动与全年各项工作和党员干部履职尽责结合起来,与单位、干部年度考核相挂钩，确保行动取得实效。