XX县定点医疗机构年度考核办法.docx

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1、XX县定点医疗机构年度考核办法（试行）为推动高质量发展建设共同富裕示范区，进一步完善多层次医疗保障体系，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见、XX高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（20212025年）、XX市基本医疗保险办法等文件精神，结合XX实际，制订XX县定点医疗机构考核办法，具体如下：一、目标和原则坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”的原则，建立健全医疗保险定点医疗机构考核机制，通过将考核结果与医保基金支付挂钩的方式，引导医保定点医疗机构规范医疗服务行为，促进医疗服务能力提升。二、考核主体和内容（一）考核主体。县医疗保障局、县卫生健康局、县财政局（二）考核内容与分值。考核

2、总分100分。1.县医疗保障局考核（55分）。完成医保工作情况、基金控费评价、基金规范使用评价、制度管理体系、工作加分项等。2 .县卫生健康局（30分）3 .县财政局（15分）三、考核程序及结果（一）考核办法制订与兑现。由县医保局牵头，会同县财政局、县卫健局在次年5月底前完成相关内容考核，由县医保局牵头汇总兑现。（二）考核等次。根据考核情况，确定优秀等次6名（公立医院、民营医院、基层医疗机构各2名），得分75分以上为良好，60分以下的为不合格，其余为合格。年度考核连续两年不合格的取消定点资格。（三）考核反馈与整改。各部门对定点医疗机构评价结果进行反馈，提出整改意见和建议，定点医疗机构应当进行整

3、改。四、考核基数安排与结果应用（一）考核基数安排。考核基数为当年基本医疗保险年度决算总点数（包括DRG、PDPMAPG、中医按疗效付费等）的7%,从各定点医疗机构平均提取，作为当年考核的总基数。各定点医疗机构考核情况每年由县医保局、财政局和卫健局发文公布。（二）不纳入当年基金增长的情形。当年由于重大事件或国家、省重大医保政策调整导致医疗费用大幅提高，由医疗机构提出申请，经认定后可以不纳入当年的医保基金统筹增长计算。（三）不纳入考核的情形。1.涉及医保基金欺诈骗保，移送公安立案侦查的，在案件没有定性前，参与当年的考核，但涉及的基金暂停拨付，待案件定性明确后再予以清算。2 .年度考核不合格的。3

4、.医保年度中被吊销医疗机构执业许可证或取消医保定点资格的。4 .医保年度中有被行政部门查处的重大医疗违法行为。（四）结果应用。以提取的点数为基数，按各医疗机构本年度所占总点数份额及考核得分转换成医院的点数比重，按比重将点数全部分配到各考核单位。考核结果报送县人民政府。五、本办法（试行）自2023年1月1日起实施。如上级出台医保年度考核办法的，按上级办法执行。附件:定点医疗机构年度评价考核表评价单位评价指标指标内容评分标准医保局（55分）一、完成医保工作情况（11分）1.医保电子凭证推广结算情况（3分）医院积极开展医保电子凭证推广工作，得1分，推广工作通过平时检查打分；年度结算率达到省市医保局文

5、件要求的共得2分；每下降1%扣0.4分（不足1%的按1%计算）02.药品耗材按时采购结算（6分）。L集中带量药品、耗材结算率未达100%,每下降1个百分点扣0.5分，此项满分4分，扣完为止。2 .集中非带量药品结算率（指最近连续12个月网上总结算金额占最近连续12个月总入库金额的比例）90%及以上不扣分，低于90%每降低5%扣0.2分，最高扣1分；集中非带量耗材结算率（指最近连续12个月网上总结算金额占最近连续12个月总入库金额的比例）80%及以上不扣分，低于80%每降低5%扣0.2分,最高扣1分。3 .不进入集采任务的单位本项得2分。3.完成国家医保局15项信息业务编完成国家医保局15项信息

6、业务编码动态维护工作的得基本分0.5分，到年码测试应用落地工作（1分）。底按要求完成测试应用工作的得基本分0.5分，每次市县医保通报该工作未按时完成扣0.2分。4.报表报送、参会及其他阶段性工作完成情况（1分）未在规定时间内报送相关报表的，每次扣0.2分；不按规定完成阶段性任务的每次扣0.4分。二、基金控费评价（30分）L统筹基金支出同比增长情况（20分）年度医保统筹基金支出增长率：山区基层卫生院不超过5%得满分，超过8%（含）的不得分，5%-8%之间的按比例赋分；其他医院不超过2%的得满分，超过4%（含）的不得分，2%-4%之间的按比例赋分；当年新增或上一年新增定点不足3个月的定点医疗机构按

7、该项分值40%的基础分。2.统筹基金支出同比下降情况（6分）年度医保统筹基金支出增长同比低于2%,每减少0.1个百分点，加0.1分。3.医保支出增长与就诊人数增加匹配情况（4分）医保病人的医保支出增长同比应不高于就诊人数增长，每超过1个百分点，扣0.4分。三、基金规范使用评价（7分）1.智能监管系统违规信息条数（1分）经查实，违反规则5条以下的，扣0.3分；违反规则5条（含5条）以上10条以下的，扣0.6分；违反规则10条（含10条）以上的不得分。2.医疗行为规范情况（5分）日常监管和专项检查发现违规问题经查实，情况严重的每次扣2分，较严重的每次扣1,一般的扣0.5分，未及时整改（违规金额未在

8、规定时间内上缴、违规项目未及时整改等）加倍扣分；其中欺诈骗保金额达6000元以上的，扣5分；医保病人不在院扣分按关于加强医保病人住院不在院情况考核的通知执行。注：一般指在通报中点名，较严重指涉及有违规金额，严重指除违规资金外还涉及暂停协议处理的情况。3.医保医师管理情况（1分）根据XX县医疗保险协议医师管理实施细则规定，医保医师违规每被扣1分，所在医疗机构扣0.2分。四、医保制度管理体系（2分）1.政策培训（1分）。每季至少组织一次医保政策培训，每少一次扣0.25分。2.医保延伸办（1分）。有承接规定病种备案等医保延伸办事项业务并组织落实到位的得满分，落实不到位的酌情扣分，无承接的不得分。五、

9、其它（5分）对医保行政部门完善医保基金监管和可持续发展开展的调研工作及课题研究提供支持；积极完成医保重点和创新工作；对医保基金运行管理提出合理化建议并被采纳。（5分）视工作情况酌情给分，其中提出合理化建议并被采纳的，每采纳一条给0.5分。六、倒扣分项参保人投诉情况群众在就医购药、医保报销、转外就医等过程中，医疗机构不能正确处理、妥善引导，造成医保投诉，按有效投诉人次，每例扣0.2分；有越级上访或被媒体曝光、上级部门通报批评、督办的，每例扣2分。医共体单位发生的，牵头医院减半扣分。卫健局（30分）、依法执业（4分）1.专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。（2分）抽查专业技术人员任职

10、资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，发现超范围执业一例扣0.5分。2.医疗技术管理符合国家有关规定。（2分）国家规定的医疗新技术应用未取得卫生行政部门批复全扣；无医疗技术管理相关制度全扣，检查制度执行台账记录，制度不到位扣1分，台账记录不规范扣0.5分。二、规范诊疗（8分）1.严格遵守诊疗护理常规以及技术操作规程。（3分）随机抽查2名医务人员掌握诊疗护理常规以及技术操作规程情况，根据实测得分情况计分（满分为3分）。2.扎实开展“三基三严”培训和考核，不断提高医务人员素质。（2分）检查每季度培训、考核资料台账，每少一季度扣0.25分；随机考核2名医护人员“三基”掌握情况，根据实测得分情况

11、计分（满分为1分）。3.因病施治，合理检查，合理用药，合理使用抗生素。（3分）无合理检查、合理用药、合理使用抗生素的相关制度全扣；抽查三份病历，有“三不合理”问题，一处扣0.5分。三、质量与安全（10分）L医疗质量全程控制，并做到持续改进。（3分）检查每季度医疗质量控制及持续改进活动记录，无记录扣2分，每少一季度扣0.25分，无落实整改记录扣0.25分。病历质量检查，抽查门诊病历两份（有住院加住院病历两份）根据实测得分情况计分（满分1分）。2.采购药品、耗材、器械，严把质量关。（2分）发现“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械全扣；无药品、耗材、器械质量问题处

12、置制度扣0.5分，制度执行不到位扣0.5分。3.做好院内感染管理与控制工作。（3分）无院科二级院内感染管理组织及院内感染管理制度扣1分；检查每季度院感培训及院感管理持续改进活动记录，无记录扣1分，每少一季度扣0.25分，无落实整改记录扣0.25分；随机抽查2名医务人员洗手操作，根据实测得分情况计分（满分1分）。4.规范管理毒、精、麻等特殊药品。（2分）无毒性药品、麻醉药品、精神药品等的管理制度全扣；未按规定执行或执行不到位扣1分。四、合理收费（4分）1.对医疗费用全程控制，并做到持续改进。（2分）无医疗费用控制相关管理制度全扣；检查每季度医疗费用控制及持续改进活动记录，无记录全扣，每少一季度扣

13、0.5分，无落实整改记录扣0.5分。2.严格执行国家医疗服务价格标准，杜绝不合理收费。（1分）被有关部门发现分解收费、重复收费、比照收费等违规收费现象的一次扣0.5分，未经核准自立收费项目的一项扣0.25分。3.实行医疗服务价格公示制度，提高收费透明度。（1分）在门诊、病区醒目位置未公示常规诊疗项目的收费标准扣0.5分；开展住院服务医疗单位未实行住院一日清单制度的扣0.5分。五、药款支付（2分）严格执行按有关规定及时支付药品、耗材款。（2分）非集采药品、耗材超期支付被通报一次扣0.2分。不纳入非集采任务的单位本项得1分。六、文明服2.畅通医患沟通渠道，完善投诉处理未设置医患办并落实专人负责的扣

14、1分;无医疗纠纷投诉处理机制的扣0.5务（2分）机制。（2分）分；无医疗纠纷投诉处理记录台账扣0.5分。财政局（15分）财务管理制度齐全（2分）财务管理、会计核算、资产管理和成本绩效管理制度齐全、有完善的内控制度和财务制度（2分）；1、财务管理、会计核算、资产管理和成本绩效管理等制度缺少一项扣1分，扣完为止；2、年度相关部门会计管理制度检查，发现一个问题扣1分，扣完为止。规范财务核算（8分）1、设立单独的财务核算管理部门，配备专职核算人员。分）；2、医疗收入由财务部门统一核算（1分）；3、是否存在科室自行收取现金现象（1分）；4、及时提供财务报表（1分）；5、财务核算符合人社、财政、卫健文件规

15、定（4分）。1、设立单独的财务核算管理部门，配备专职人员，每项0.5分，配备齐全得1分；2、医疗收入由财务部门统一核算，得1分。每增加一个核算部门，扣0.5分，扣完为止；3、是否存在除财务部门外其它科室自行收取现金现象，每发现一例扣0.5分，扣完为止；4、能及时提供单位财务报表，不能及时提供或无法提供的，每发现一例扣0.5分，扣完为止；5、公立医院人均薪酬符合文件规定得4分，超过规定扣1分，每超5%再扣1分，扣完为止；基层卫生院、民营医院得2分。规范物资管理（5分）1、依法实施政府采购相关规定（2分）；2、采购药品、卫生材料按规定全部1、公立医院、基层医疗机构依法实施政府采购相关规定，发现一例未规范采购，扣1分，扣完为止；2、民营医疗机构依法实施采购相关规定得1分；当年60%以上药品、医用入库管理（3分）。耗材通过政府采购平台采购，得1分；3、采购药品、医用耗材按规定全部入库管理，发现一例未纳入库管理，