颞下颌关节紊乱病.ppt

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1、颞下颌关节紊乱病(tempormadibular joint disorder)目录 病例 TMD的病因研究 TMD治疗方法 TMD的研究进展与研究方向病例 女 22岁 双侧耳前区疼痛4年余 发病时间:情绪波动,学习、生活压力大时,咀嚼硬的食物时,天气寒冷时 其余临床表现:下颌运动偶尔出现关节绞锁,耳前区钝痛,感觉异常,有较长的缓解期,有轻微的弹响音。在就诊过程中的检查显示:无明显器质性的关节受损 就诊医院建议:颞下颌关节病是自限性,自愈性疾病,先保守治疗,即心理支持治疗,改变生活习惯即少吃硬食物,双侧咀嚼,控制打哈欠。正畸治疗,纠正咬合关系。不建议手术治疗,因为价格昂贵,且暂未出现手术适应症

2、病因 1.he因素学说 1934年,Costen提出TMDhe因素学说及发病原因,将该病命名为CostenS syndrome;后发现其实质是下颌移位理论。单纯下颌移位的he因素学说遭遇否定。20世纪50年代,he神经肌群反馈论,主要观点为咬合、咀嚼肌群和颞下颌关节三者是一个功能单位。病因 2.精神心理因素学说 Schwartz于1955年和1957进行流行病学调查,提出精神紧张引起咀嚼肌痉挛、功能紊乱,从而导致颞下颌关节疼痛、运动障碍。并将Costens syndrome更名为颞下颌关节疼痛功能紊乱综合征。临床证据流行病学调查资料显示:TMD突出的表观是口he咀嚼肌症状而非关节本身症状;TM

3、D X线检查大多数为阴性结果,说明并非关节本身症状;很多TMD患者有精神紧张因素及个人人格偏移;TMD患者尿中的17一羟类固醇和儿茶酚胺比正常人高;治疗方法中如辅以精神心理治疗比单纯牙科治疗效果好;在治疗中用安慰性殆板、安慰性药物或安慰性调he同样有效。病因 3创伤因素学说 创伤和劳损是负重关节骨关节病发病的重要因素。创伤主要来向两方面:a.是外力或颞下颌关节功能过度造成的损;偏侧咀嚼、磨牙症、过度开口、下颌外伤等病变或诱因。b.he异常对颞下颌关节造成微小创伤。病因 4自身免疫因素学说 关节软骨独特的组织,无血管、无神经支配。封闭抗原从胚胎早期即与免疫系统隔离。当软骨表面基质由于创伤、感染等

4、原因被破坏后,软骨成分暴露于免疫系统,可能引起级联式免疫反应。临床观察:关节软骨完全被切除或关节炎末期关节软骨完全破坏消失后,关节腔内的炎症反应可消失。病因 5解剖因素学说 TMD是与颞下颌关节本身结构相关。由于人类进化,关节功能区由后向前移动,髁突向前活动的空间加大。关节窝前后径加大变浅,髁突变小变细,以致髁突更易超越关节结节。这些特点,使颞下颌关节存在容易受伤的基础,也就是潜在的TMD敏感因素。病因 6 多因素学说 单一因素很难单独完整的解释TMD发病机制,患病与否与可能致病因素的多少有关。a.易感因素:个体存在病理生理、心理精神或结构性改变到足以使咀嚼系统异常,导致可能发生TMD的危险性

5、增高。b.促发因素:又称诱因是指单一因素诱发出现TMD症状,如创伤、打哈欠、长时间张口、长时间牙科治疗、精神紧张、焦虑、睡眠紊乱等。c.持续因素:指这些因素使得TMD长期不愈,并使治疗困难而棘手,包括情绪因索(抑郁、焦虑、慢性疾病综合征等)、行为因素(紧张咬牙、不正确下颌头部姿势)、社会因素(继发获益、规避工作和家庭矛盾、诊疗医生之间的不同看法等)以及个体免疫、代谢因素等。病因 TMD的致病因素复杂多样,其因果关系很难直接表现出来。比如咬合干扰与TMD相关疼痛间的关系,所以对TMD的研究存在难度。在临床上,各种因素混杂存在使我们缺乏足够的诊断手段理清其关联。探究咬合改变能否、如何以及何时会破坏

6、口颌系统的平衡是较困难的。治疗 TMD的治疗应遵循:个体化原则;保存和恢复关节功能至上原则;程序治疗原则。【3】关节盘复位不再是临床追求的惟一目标。首先行可逆性的非手术治疗,只有在所有可逆性的非手术治疗失败后,才考虑进行不可逆治疗的各种方法。临床治疗选择必须考虑症状、体征对患者生活质量的影响程度。治疗 可复性盘前移位对患者生活质量无明显影响,长期存在、无进展的关节弹响无需特殊的治疗。不可复性盘前移位早期,关节盘和髁突形态结构健康的情况下,应早期采取积极的治疗,阻止其进展为慢性不可复性盘前移位。不能复位的不可复性盘前移位患者,非手术治疗(药物、开口训练、关节腔冲洗等)均能达到良好的临床治疗效果,

7、即消除症状、改善功能、提高生活质量。2023-11-17保守治疗(非手术)可逆性:稳定型咬合板治疗,理疗,局部封闭,肌功能锻炼,关节腔冲洗以及药物治疗不可逆性:调牙合、修复、正畸等咬合治疗2023-11-17咬合板治疗 分类(根据戴用部位):上颌咬合板:因固位需要,常需制作卡环、唇弓等装置 下颌咬合板:可通过牙的自然倒凹固位,不需要配置卡环,因此体积较小,更易被患者接受。2023-11-17咬合板治疗分类(根据治疗目的):稳定型咬合板再定位咬合板前牙接触式咬合板枢轴式咬合板2023-11-17咬合板治疗制备过程:模型制备咬合板框架制备试戴牙合面重垫牙合面修形抛光使用方法:用于TMD治疗的咬合板

8、,原则上全天24h非咀嚼情况下均应戴用。特殊工种(如教师等),根据工作需要白天可适当减少戴用时间,但夜间睡眠时应坚持戴用。用于治疗夜磨牙症的咬合板只需夜间戴用即可治疗周期:0.5年内不见效时,则无效,应停止戴用;如果有效,则也应开始进行下一步治疗,而不是停留在咬合板治疗水平咬合板的维护:需要经常用牙刷、牙膏清洗;不戴时应浸泡在凉水中。常见的问题:患者戴用时,未就位咬合造成折断;将咬合板放在衣袋内被挤压折断;不戴时未放在凉水中,干燥、变形;放入热水中变形等。2023-11-17稳定性咬合板 特点:全牙列接触式咬合板;单纯加高咬合,不改变下颌的前后、左右位置关系 治疗机制:1.放松升颌肌;2.降低

9、关节内压;3.消除干扰的影响。适应证:比较广泛,可用于无开牙合的TMD 各期患者和磨牙症患者的治疗。但张口受限者因取模困难而限制了其使用;许多单纯弹响的患者,仅戴用该类咬合板疗效不明显。2023-11-17再定位咬合板 一般为全牙列接触式 原理:依靠咬合板咬合面上咬合印记的限制作用,将下颌引导到某一个咬合位上(如弹响消失的位置上)最常见的是前导型咬合板将下颌引导到前伸咬合位上。开始戴用时,当摘咬合板后,下颌便自动回到原咬合位置上,并且有暂时的咬合不适感觉,经过数十分钟的适应,咬合不适感觉会很快消失,同时被“再定位”的关系也消失;而戴用一段时间后,咬合既不能达到广泛而紧密的牙尖交错接触状态,又不

10、能准确、可重复地咬在被“再定位”的位置关系上,而是处于不稳定的咬合接触状态 注意:如果不及时予以正确的后续治疗,如牙合重建,或不采取措施将下颌逐渐引导恢复到原来的咬合位置关系上,则可能出现医源性牙合干扰,加重病情。2023-11-17前牙接触式咬合板 特点:具有咬合接触的部位很少(仅前牙接触);固位能力较弱无论上颌或下颌咬合板都需要增加卡环、唇弓等固位装置;由于后牙被隔离,减少了上下牙的接触机会,多用于夜磨牙症的阻断治疗。注意:使用久后容易出现后牙伸长、前牙被压低的咬合变化,此时尽快停戴咬合板,一般可以恢复,否则需要行咬合重建。2023-11-17枢轴式咬合板 一种辅助治疗用咬合板,用于治疗关

11、节盘移位、关节绞锁引起的急性张口受限(病程1个月左右)。具体方法:在咬合板的个别牙位上(一般是第一磨牙处)制作一个高约2mm 的咬合高点,该咬合接触部便成为一个支点,其余部分均呈悬空不接触状态,在该支点前方下颌骨上(如颏部)施加一个向上旋转的外力(手法复位力),下颌将以该支点为枢轴,出现颏部向上、下颌角部向下的被迫旋转运动,在运动中髁突将略向下移动,关节腔垂直方向上的空间突然增大,形成较大的负压环境,移位的关节盘在负压作用下,再借助自身弹性力恢复到与髁突正常的位置关系上,在复位过程中常能听到“咔哒”一声弹响。注意:复位后需要以绷带将下颌固定在该位(需戴用该枢轴咬合板)3-5 天,以巩固治疗效果

12、2023-11-17理疗针对肌肉功能紊乱患者主要有:1.肌监控仪治疗 原理:以规则的脉冲信号刺激三叉神经下颌支根部,使其支配的肌肉随着刺激频率同步收缩、舒张,从而打破因咀嚼肌不规则收缩而导致的肌紧张的恶性循环,恢复肌肉规则的收缩节律,达到解痉止痛的目的。每疗程治疗5-8次,每次45min,一般治疗3次即可有明显疗效。2.经典疗法 效果:不仅使咀嚼肌的张力得到正常的调节和恢复,而且对各种治疗所取得的疗效,也得以保持和巩固 方法:口服布洛芬片,每日3次,每次200 mg;同时每日TDP(特定电磁波谱)照射颞颌关节区2次,每次20 min,并嘱对照组患者严格自行完成治疗计划;治疗直至1个月后复查。原

13、理:TDP照射主要利用红外线辐射的原理,直接作用可达皮下l10mm,通过血液循环的作用,可以扩散红外线辐射的热反应,促进有毒物质和代谢产物的排泄,加速炎性渗出物的吸收,使炎症消退。3.热敷、按摩、激光等以按摩为主的综合治疗 适应证:病程较短,不超过6d;症状较单一,病因较简单明确,无关节杂音或关节弹响者;病变部位仅为单侧,很少累及双侧者;仅为功能性肌紧张,无器质性病损者。【4】以按摩为主的综合治疗【5】按摩的方法:1)分离肌纤维 2)理顺肌纤维 3)翼外肌和翼内肌的按摩 4)关节区及痛点按摩 5)局部热敷加心理疏导以按摩为主的综合治疗 原理:TMD是一种病因较为复杂,临床表现较为多样,诊疗方法

14、较为困难的一种口腔常见病,因此在诊疗上首先应以解除肌紧张为主,从而促进血管神经功能和颞下颌关节正常功能的恢复。【6】以按摩为主的综合治疗 原理:闭颌肌群位于颞颌关节的周围,在颌运动中起主导作用,两侧关节的平衡运动主要依赖于两侧闭颌肌群协调一致,任何一方不协调都会导致颞下颌关节的运动障碍和位置改变。【7】以按摩为主的综合治疗 结果:对病因较简单明确、临床表现较单一、病程不超过 6d,的早期功能性 栽酝阅 患者采用本法治疗有较显著的疗效,但应严格掌握适应证,不可错过其他治疗机会。【8】2023-11-17封闭 用于止痛的对症治疗,可采用2%利多卡因或1%-2%的普鲁卡因2ml,1ml维生素B12,

15、对于有明显创伤因素者,可加激素(如地塞米松2-3mg),行痛点封闭,每周1-2次,每3-5次为一个疗程。2023-11-17肌功能训练 针对升颌肌功能异常(疼痛、运动障碍等)进行 方法:嘱受试者自己用手托住下颌颏部的前方、侧方或下方,对下颌相应的向前、向左或向右、向下(张口)的运动施加一个阻力,阻力的大小以自我感觉适宜为度。反复行阻力下的前伸、侧向和张口运动练习,每日.,次左右,分早、中、晚锻炼,循序渐进,使肌肉收缩力逐渐增强、收缩有序,以恢复肌肉正常功能。2023-11-17药物治疗 近年来备受重视 分类:1.非甾体类镇痛药物:主要用于治疗滑膜炎引起的关节 内疼痛以及一些口颌肌疼痛的治疗,如

16、:对乙酰氨基(扑热息痛),0.3-0.6g,每日3-4 次;阿司匹林,0.5g,每日3次;吲哚美辛(消炎痛)).25-50mg,每日3次。2.糖皮质激素类药物:一般只采用局部注射给药。3.抗焦虑药:如:安定2.5-5.0mg 或舒乐安定1-2mg,睡前服用。2023-11-17调牙合治疗 不可逆性治疗 目前对于咬合治疗的原则尚未统一,关于生理、病理的标准,乃至咬合异常究竟是不是TMD病因的问题,都存在着较大的争议 适应证:对于前、后牙的个别牙反牙合、对刃牙合,前牙内倾型深覆牙合,后 牙锁牙合等错牙合,建议尽早予以矫正;对于因无对颌牙而过度伸长、反或锁、以及尖窝咬合关系较差的第三磨牙,建议拔除;对于长期缺牙未修复而导致的邻牙倾斜、对颌牙伸长等咬合紊乱,应首先调改,建立协调的咬合曲线和覆覆盖关系,然后修复缺牙。意义:通过这一系列咬合治疗,患者的症状会有明显改善 与常规口腔医疗原则没有冲突,可以在治疗初期实 施,不必等到症状缓解后才开始 往往对解除症状有促进作用。2023-11-17关节腔注射治疗 存在问题:激素类和透明质酸类远期效果尚不明确,需多次重复注射,给患者经济生活带来了影响,且增加

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