慢性肺心病患者的护理.ppt

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1、第第5 5节节 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 的护理的护理第第5 5节节 慢性肺源性心脏病患者的护理慢性肺源性心脏病患者的护理（一）概述（一）概述慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由支气管慢性肺源性心脏病：简称慢性肺心病，是由支气管肺组织、胸廓或肺血管慢性病变引起的肺血管肺组织、胸廓或肺血管慢性病变引起的肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，进而导致右心室扩阻力增加、肺动脉压力增高，进而导致右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。并排除先天性心脏病和左心病变引起者。病因病因以慢性阻塞性肺疾病以慢性阻塞性肺疾

2、病(COPD)(COPD)最常见，约占最常见，约占80809090。肺动脉高压形成：肺动脉高压形成：是慢性肺心病发生的先决条件，是慢性肺心病发生的先决条件，而而缺氧缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。是肺动脉高压形成最重要的因素。定义定义 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张和（或）肥厚，伴或不伴右使右心扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病心衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。和左

3、心病变引起者。患病年龄多在患病年龄多在4040岁以上，随年龄增长患病率增高。岁以上，随年龄增长患病率增高。患病率为患病率为4 4.4.4,1515岁为岁为6.76.7 。北方北方 南方南方,农村农村 城市城市,吸烟者吸烟者 不吸烟者。不吸烟者。男女无差别。男女无差别。占住院心脏病的占住院心脏病的46%-38.5%46%-38.5%。流行病学流行病学支气管、肺疾病：支气管、肺疾病：最多见于最多见于COPD占占8080 90%90%，其次，其次支哮、支扩、重症肺结核等。支哮、支扩、重症肺结核等。胸廓运动障碍性疾病：较少见。胸廓运动障碍性疾病：较少见。胸廓或脊柱畸形，胸廓或脊柱畸形，神经肌肉疾病如脊

4、髓灰质炎等，引起胸廓活动受限、神经肌肉疾病如脊髓灰质炎等，引起胸廓活动受限、肺受压，支气管扭曲或变形，导致肺功能受损、气道肺受压，支气管扭曲或变形，导致肺功能受损、气道引流不畅、肺部反复感染，进而肺气肿、纤维化，最引流不畅、肺部反复感染，进而肺气肿、纤维化，最终发展为肺心病。终发展为肺心病。肺血管疾病：如原因不明的原发性肺动脉高压。肺肺血管疾病：如原因不明的原发性肺动脉高压。肺小动脉狭窄、阻塞，肺血管阻力增加，加重右心室负小动脉狭窄、阻塞，肺血管阻力增加，加重右心室负荷，最终发展成肺心病。荷，最终发展成肺心病。其他：睡眠呼吸暂停综合症，产生低氧血症，使肺其他：睡眠呼吸暂停综合症，产生低氧血症，

5、使肺血管收缩，导致肺动脉高压，引起肺心病。血管收缩，导致肺动脉高压，引起肺心病。病因病因 肺的功能和结构的肺的功能和结构的 不可逆性改变不可逆性改变 反复气道感染反复气道感染 低氧血症低氧血症肺动脉高压肺动脉高压发病机制发病机制肺心病的肺心病的关键问题关键问题肺心病的肺心病的先决条件先决条件1、功能性因素：、功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒2、解剖性因素、解剖性因素3、血容量增多和血液粘滞度增加、血容量增多和血液粘滞度增加肺动脉高压的形成因素肺动脉高压的形成因素1、功能性因素：、功能性因素：缺氧：是形成肺动脉高压的最重要因素。（1）体液因素：缺氧性肺血管

6、收缩 占重要地位。缺氧使缩血管活性物质的作用占优势，使血管收缩，血管阻力增加。（2）缺氧-直接使肺血管平滑肌收缩。缺氧平滑肌细胞膜对Ca2+通透性 ，细胞内Ca2+肌肉兴奋-收缩偶联肺血管平滑肌收缩血管阻力增加。高碳酸血症 PaCO2 H+血管对缺氧收缩敏感性 血管平滑肌收缩 肺动脉高压 1、肺血管阻力增加的功能性因素（肺血管阻力增加的功能性因素（重要）重要）缺缺 氧氧高碳酸血症高碳酸血症呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺血管收缩、阻力增加血清血清H H+增高增高肺动脉高压肺动脉高压收缩血管的活性物质收缩血管的活性物质慢性炎症慢性炎症肺泡内压升高肺泡内压升高肺血管阻力增加肺血管阻力

7、增加反复肺微小反复肺微小动脉栓塞动脉栓塞肺小动脉血管炎肺小动脉血管炎 肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减肺泡毛细血管床减血管管腔狭窄、闭塞血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压肺动脉高压2、肺血管阻力增加的解剖学因素、肺血管阻力增加的解剖学因素 肺泡壁破裂肺泡壁破裂肺血管重塑肺血管重塑慢性缺氧慢性缺氧继发性继发性RBCRBC醛醛 固固 酮酮肾小动脉收缩肾小动脉收缩血液粘滞度血液粘滞度血容量血容量肺动脉压升高肺动脉压升高 水钠潴留水钠潴留3 3、血容量增多和血液粘滞度增、血容量增多和血液粘滞度增加加 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 1、肺循环阻力增加 肺动脉高压 右心室肥厚早期 进展

8、右心室代偿舒张期末压正常右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高右心室扩大、右心衰竭肺动脉高压肺动脉高压 右心室代偿性肥大右心室代偿性肥大 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 ：评估患者有无：评估患者有无COPDCOPD及其他慢性支气管及其他慢性支气管-肺、胸廓或肺、胸廓或肺血管疾病史，有无急性呼吸道感染等诱因。肺血管疾病史，有无急性呼吸道感染等诱因。2.2.临床表现临床表现 （1 1）肺心功能代偿期：原有支气管肺疾病和肺气肿的表现，）肺心功能代偿期：原有支气管肺疾病和肺气肿的表现，同时出现肺动脉高

9、压和右心室肥厚体征。同时出现肺动脉高压和右心室肥厚体征。（2 2）肺心功能失代偿期：呼吸衰竭。心力衰竭：以右心）肺心功能失代偿期：呼吸衰竭。心力衰竭：以右心 衰竭为主。衰竭为主。（3 3）并发症：有肺性脑病，水、电解质酸碱平衡失调，心律）并发症：有肺性脑病，水、电解质酸碱平衡失调，心律 失常，休克，消化道出血等。失常，休克，消化道出血等。（4 4）心理状态：焦虑不安情绪和对治疗缺乏信心。）心理状态：焦虑不安情绪和对治疗缺乏信心。慢性阻塞性肺疾病表现慢性阻塞性肺疾病表现肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室肥大右心室肥大肝界下移，下肢浮肿，营养不良等肝界下移，下肢浮肿，营养不良等 （1 1）肺心功能代

10、偿期（包括缓解期）肺心功能代偿期（包括缓解期）慢性咳嗽、咳痰、气促、发慢性咳嗽、咳痰、气促、发绀、乏力、活动后心悸、呼绀、乏力、活动后心悸、呼吸困难，吸困难，肺气肿体征明显肺气肿体征明显 慢性阻塞性肺疾病表现慢性阻塞性肺疾病表现肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室肥大右心室肥大肝界下移，下肢浮肿，营养不良等肝界下移，下肢浮肿，营养不良等 （1 1）肺心功能代偿期（包括缓解期）肺心功能代偿期（包括缓解期）肺动脉第二心音增强肺动脉第二心音增强颈静脉充盈颈静脉充盈三尖瓣区心音强于心尖区三尖瓣区心音强于心尖区慢性阻塞性肺疾病表现慢性阻塞性肺疾病表现肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室肥大右心室肥大肝界下移，下

11、肢浮肿，营养不良等肝界下移，下肢浮肿，营养不良等 （1 1）肺心功能代偿期（包括缓解期）肺心功能代偿期（包括缓解期）剑突下出现收缩期搏动剑突下出现收缩期搏动右心相对浊音界增大右心相对浊音界增大三尖瓣区听到收缩期杂音三尖瓣区听到收缩期杂音 （2 2）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）呼吸衰竭呼吸衰竭 缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、呼吸性酸中毒等缺氧、呼吸困难、紫绀、抽搐、呼吸性酸中毒等 右心衰竭右心衰竭症状：心悸、气促、紫绀加重等症状：心悸、气促、紫绀加重等体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、体征：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快

12、、肝肿大、下肢浮肿、腹水、心率加快、三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等三尖瓣舒张期奔马律、心律失常等 肺、心功能代偿期的临床表现肺、心功能代偿期的临床表现 此期主要为原发病慢阻肺的表现。此期主要为原发病慢阻肺的表现。症状：症状：有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动有慢性咳嗽、咳痰、气喘、气促明显、乏力和劳动时耐力下降、活动后感心悸。时耐力下降、活动后感心悸。体征：体征：以肺气肿体征为主，包括以肺气肿体征为主，包括:视诊视诊:桶状胸桶状胸 触诊触诊:呼吸运动减弱、语颤减弱呼吸运动减弱、语颤减弱 叩诊叩诊:肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，肺部呈过清音、肝浊音界下降，心浊音界缩小，甚至

13、消失甚至消失.听诊听诊:呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥呼吸音减弱、肺底部可有干、湿性罗音，心音遥远。但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩远。但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈期杂音或剑突下有心脏收缩期搏动。部分病例可见轻度颈静脉怒张但静脉压无明显增高。静脉怒张但静脉压无明显增高。肺、心功能失代偿期的临床表现肺、心功能失代偿期的临床表现 呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步呼吸衰竭常先表现为缺氧为主的症状，进一步发生缺氧和二氧化碳潴留。表现为呼吸困难加重，发生缺氧和二氧化碳潴留。表现为呼吸困

14、难加重，气短、胸闷、心悸、头痛等，当气短、胸闷、心悸、头痛等，当Pa0Pa02 2低于低于5 533kPa33kPa（40mmHg40mmHg）时，可出现明显紫绀。严重缺氧可引起）时，可出现明显紫绀。严重缺氧可引起脑的损伤，表现为表情淡漠、神志恍惚、谵妄、抽脑的损伤，表现为表情淡漠、神志恍惚、谵妄、抽搐、甚至昏迷等肺性脑病的表现。体征有明显发绀搐、甚至昏迷等肺性脑病的表现。体征有明显发绀，球结膜充血水肿，皮肤潮红、多汗等，严重时出，球结膜充血水肿，皮肤潮红、多汗等，严重时出现颅内压升高的表现，视网膜血管扩张、视盘水肿现颅内压升高的表现，视网膜血管扩张、视盘水肿，病理反射阳性。，病理反射阳性。肺

15、、心功能失代偿期的临床表现肺、心功能失代偿期的临床表现心力衰竭心力衰竭 ：以右心衰竭为主。以右心衰竭为主。症状：症状：表现为气促、发绀明显，并有心悸、食欲不振、腹表现为气促、发绀明显，并有心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。胀、恶心等。体征：体征：有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流有颈静脉明显怒张，肝大伴有压痛，肝颈静脉回流阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第阳性，可出现腹水，下肢有明显浮肿。在胸骨左缘第4 4、5 5肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。肋间隙可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，少数患者可可出现各种心律

16、失常，特别是房性心律失常，少数患者可出现急性肺水肿或全心衰竭。出现急性肺水肿或全心衰竭。（3 3）并发症）并发症 肺性脑病肺性脑病酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱心律失常心律失常休克休克消化道出血消化道出血DICDIC （二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史 2.2.临床表现临床表现 3.3.辅助检查辅助检查 血液检查。血液检查。X X线：肺动脉高压征及右心室增大征等。线：肺动脉高压征及右心室增大征等。心电图：肺型心电图：肺型P P波、右心室肥大。波、右心室肥大。血气分析：失代偿期出现低氧血气分析：失代偿期出现低氧 血症或合并高碳酸血症。血症或合并高碳酸血症。肺型肺型P波和右室肥大波和右室肥大 血液检查血液检查 红细胞计数和血红蛋白常增高红细胞计数和血红蛋白常增高 全血粘度和血浆粘度常增加全血粘度和血浆粘度常增加 合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加合并呼吸道感染时白细胞计数和中性粒细胞增加 部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和部分患者可有肝、肾功能异常，如谷丙转氨酶和尿素氮或肌酐增高尿素氮或肌酐增高 随病情不同阶段和酸碱平衡变化电解质可出现异随病