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1、病例讨论:眩晕的诊断与鉴别诊断病例讨论:眩晕的诊断与鉴别诊断 目录目录o 主诉主诉o 现病史现病史o 既往史既往史o 个人史、家族史个人史、家族史o 体格检查体格检查o 神经系统检查神经系统检查o 辅助检查辅助检查o 讨论:诊断及鉴别诊断讨论:诊断及鉴别诊断o 治疗治疗主诉主诉o 周某:女,周某:女,59岁,汉族,已婚。江西临川岁,汉族,已婚。江西临川市人,退休工人。入院日期:市人,退休工人。入院日期:2007-12-26。患者本人及家属陈述病史。患者本人及家属陈述病史。o 主诉:反复发作性头晕伴旋转感主诉:反复发作性头晕伴旋转感6年,近年,近1周内发作周内发作2次次现病史现病史o 患者于患者
2、于2002年年2月无明显诱因于转头时出现头晕,有月无明显诱因于转头时出现头晕,有旋转感,伴恶心、呕吐,无意识障碍,无黑朦,无肢体旋转感,伴恶心、呕吐,无意识障碍,无黑朦,无肢体活动障碍,持续活动障碍,持续20秒左右自行缓解。头晕与体位或头秒左右自行缓解。头晕与体位或头位变化有关,左侧卧位时好转,右侧转头时可诱发。每位变化有关,左侧卧位时好转,右侧转头时可诱发。每月发作月发作1-6次不等,发作间隙期无不适。每次发作时至次不等,发作间隙期无不适。每次发作时至当地医院就诊,予当地医院就诊,予“活血药物活血药物”治疗。治疗。2006年以来,年以来,虽然多数发作持续虽然多数发作持续20秒左右自行缓解,但
3、有秒左右自行缓解,但有10余次发余次发作时间长达作时间长达1小时,同时伴有两侧肢体无力,走路不稳,小时,同时伴有两侧肢体无力,走路不稳,有时伴口齿不清和饮水呛咳。近有时伴口齿不清和饮水呛咳。近1周内发作周内发作2次。发作次。发作间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而间隙期能够从事家务劳动。为明确反复发作头晕原因而入院检查并治疗。自患病以来,体重无明显变化,大、入院检查并治疗。自患病以来,体重无明显变化,大、小便正常,睡眠比较差。小便正常,睡眠比较差。既往史既往史o 既往史:既往史:1990年年2月感冒、流鼻涕伴发热月感冒、流鼻涕伴发热3天后感头天后感头晕,右耳低调耳鸣,与身体长轴垂直
4、的视物抖动,持续晕,右耳低调耳鸣,与身体长轴垂直的视物抖动,持续约约2小时,伴心慌、冷汗、恶心、呕吐,同时右耳听力小时,伴心慌、冷汗、恶心、呕吐,同时右耳听力明显下降。经过住院治疗明显下降。经过住院治疗2周治愈,出院诊断周治愈,出院诊断“美尼尔美尼尔(Meniere)病病”。以后又类似发作。以后又类似发作78次,症状雷次,症状雷同,均住院治愈。有高血压病史同,均住院治愈。有高血压病史15年,治疗不正规。年,治疗不正规。糖尿病史糖尿病史8年,使用降糖药物治疗,饮食控制不严格。年,使用降糖药物治疗,饮食控制不严格。近近5年发现高血脂和血液黏度增高。否认结核、肝炎等年发现高血脂和血液黏度增高。否认结
5、核、肝炎等传染病史,否认外伤史,否认手术史,否认食物及药物传染病史,否认外伤史,否认手术史,否认食物及药物过敏史。过敏史。个人史、家族史个人史、家族史o 个人史:久居原籍,否认疫水接触史;无吸个人史:久居原籍,否认疫水接触史;无吸烟史;无饮酒史;预防接种史随当地。爱人烟史;无饮酒史;预防接种史随当地。爱人体健,体健,1子子3女体健。女体健。o 家族史:无家族遗传病史。家族史:无家族遗传病史。体格检查体格检查o 未见异常未见异常神经系统检查(一)神经系统检查(一)o意识清楚。右利手,言语流利。精神一般,定向力、理解力正常,记意识清楚。右利手,言语流利。精神一般,定向力、理解力正常,记忆力、计算力
6、正常忆力、计算力正常。o颅神经:颅神经:嗅觉正常。:嗅觉正常。:视敏度:粗测双侧视力正常;眼底:眼:视敏度:粗测双侧视力正常;眼底:眼底动静脉无异常,视乳头界限清晰、无水肿;视野:粗测正常;底动静脉无异常,视乳头界限清晰、无水肿;视野:粗测正常;、:眼裂:正常;睑下垂:无;瞳孔:等大等圆;左:眼裂:正常;睑下垂:无;瞳孔:等大等圆;左3 mm,右,右3 mm;对光反射:直接与间接均灵敏;辐辏反射正常;眼球运动自;对光反射:直接与间接均灵敏;辐辏反射正常;眼球运动自如,眼球位置居中,无复视,无眼震。如,眼球位置居中,无复视,无眼震。:感觉正常,运动:面部形:感觉正常,运动:面部形态正常,颞咬肌力
7、正常,张口对称,角膜反射存在,下颌反射正常。态正常,颞咬肌力正常,张口对称,角膜反射存在,下颌反射正常。:皱额正常,闭目完全,鼻唇沟对称,鼓颊完全,示齿对称,舌前:皱额正常,闭目完全,鼻唇沟对称,鼓颊完全,示齿对称,舌前2/3正常味觉。正常味觉。:右侧耳语减退,:右侧耳语减退,Weber试验偏左,试验偏左,Rinne试验试验右侧气导右侧气导骨导。骨导。、:悬雍垂位置居中,软腭对称上抬有力,吞:悬雍垂位置居中,软腭对称上抬有力,吞咽正常,构音清楚,咽反射稍迟钝,味觉(舌后咽正常,构音清楚,咽反射稍迟钝,味觉(舌后1/3)正常。)正常。:转:转颈正常,耸肩正常。颈正常,耸肩正常。:舌位置居中,伸舌
8、居中,无舌肌萎缩,无舌:舌位置居中,伸舌居中,无舌肌萎缩,无舌肌纤颤。肌纤颤。神经系统检查(二)神经系统检查(二)o运动系统:肌容积:四肢肌肉无萎缩及假性肥大,四肢肌力运动系统:肌容积:四肢肌肉无萎缩及假性肥大,四肢肌力5级,肌张力级,肌张力正常,无不自主运动,共济运动与联带运动正常,指鼻试验、轮替动作正常,无不自主运动,共济运动与联带运动正常,指鼻试验、轮替动作和跟膝胫试验稳准,步态正常,和跟膝胫试验稳准,步态正常,Romberg征阴性。征阴性。o感觉系统:痛温觉正常,粗触觉正常,音叉震动及位置觉正常,复合感感觉系统:痛温觉正常,粗触觉正常,音叉震动及位置觉正常,复合感觉正常,觉正常,o反射
9、:深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与反射:深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射与跟腱反射均正常,髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射:腹壁反射正常,跖跟腱反射均正常,髌阵挛与踝阵挛未引出。浅反射:腹壁反射正常,跖反射左右均存在反射左右均存在o病理及原始反射:病理及原始反射:Hoffmann 征:左(征:左(-),右(),右(-),吸吮反射阴性。),吸吮反射阴性。掌颔反射左阳性,右阴性。掌颔反射左阳性,右阴性。Babinski征阴性,征阴性,Chaddock 征阴性,征阴性,Gordon征阴性,征阴性,Oppenheim征阴性。征阴性。o脑膜刺激征:颈部软无抵抗,
10、脑膜刺激征:颈部软无抵抗,Kernig征阴性,征阴性,Brudzinski征阴性。征阴性。o植物神经:皮温正常,括约肌功能正常,出汗正常。植物神经:皮温正常,括约肌功能正常,出汗正常。辅助检查(一)辅助检查(一)o脑脑MRI:(江西:(江西2007-11-10):多发性腔隙性脑梗死,轻度):多发性腔隙性脑梗死,轻度脑萎缩。颈椎脑萎缩。颈椎MRI:平扫(:平扫(2007-12-26):颈椎退变伴颈):颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。颈椎椎间盘轻度突出。颈椎MRI平扫(平扫(2007-12-26):颈椎退变伴颈):颈椎退变伴颈3/4、4/5、6/7椎间盘轻度突出。彩超示:椎间盘轻
11、度突出。彩超示:双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,右侧椎动脉显示不清;双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,右侧椎动脉显示不清;B超示:超示:肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。心电图大致正常。脑诱发电位:异常脑干听觉诱发电位,异常视觉诱发电位,异常下肢体感位:异常脑干听觉诱发电位,异常视觉诱发电位,异常下肢体感诱发电位。诱发电位。辅助检查(二)辅助检查(二)o红细胞沉降率红细胞沉降率(11,mm/h,H),白细胞酯酶,白细胞酯酶(阴性阴性,/ul,M);尿葡萄糖尿葡萄糖(阴性阴性,M);尿酮体尿酮体(阴性阴性,M);尿蛋白质尿蛋白质(阴性阴性,M);甲
12、胎蛋白、癌胚抗原、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9、CA125、CA15-3和和 癌胚抗原均正常癌胚抗原均正常;白细胞白细胞(7.2,109/L,M);中性中性粒细胞粒细胞%(61.0,%,M)总胆红素总胆红素(9,umol/L,M);直接胆红素直接胆红素(3,umol/L,M);间接胆红素间接胆红素(6,umol/L,M);总蛋白总蛋白(63,g/L,L);白蛋白白蛋白(32,g/L,L);球蛋白球蛋白(31,g/L,H);白球比白球比(1.03,L)血清钾血清钾(4.2,m m o l/L,M);血 清 钠血 清 钠(1 4 4,m m o l/L,M);血 清 氯血 清 氯(1 0 5,
13、m m o l/L,M);血 清 钙血 清 钙(2.5 0,m m o l/L,M);血 清 磷血 清 磷(0.92,mmol/L,M);二氧化碳二氧化碳(22,mmol/L,M);总胆固醇总胆固醇(4.82,mmol/L,M);甘油三脂甘油三脂(2.23,mmol/L,M);高密度脂蛋白高密度脂蛋白(0.86,mmol/L,M);HDL-C/T-C(0.2,M);低密度脂蛋白低密度脂蛋白(2.41,mmol/L,M)。讨论:诊断及鉴别诊断讨论:诊断及鉴别诊断诊断诊断1oMeniere病病o患者患者18年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现,同时伴右耳听力年前感冒伴发热后出现眩晕的临床表现,同时伴
14、右耳听力下降,且眩晕症状持续时间长约下降,且眩晕症状持续时间长约2小时,伴自主神经症状(心慌、小时,伴自主神经症状(心慌、冷汗、恶心、呕吐)等,这些表现符合冷汗、恶心、呕吐)等,这些表现符合“Meniere病病”的诊断。的诊断。首次发作后,曾经反复发作几次。首次发作后,曾经反复发作几次。o鉴别诊断:鉴别诊断:前庭神经炎:前庭神经炎:病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经(即病变在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经(即核前部分),多发于核前部分),多发于30-50岁,突然起病,病前多有发热、上感、岁,突然起病,病前多有发热、上感、泌尿道感染病史,临床眩晕突出,转动头部加重,眩晕于数小时泌尿道感
15、染病史,临床眩晕突出,转动头部加重,眩晕于数小时至数日内达到高峰,多无耳鸣、耳聋,严重者有倾倒、恶心、呕至数日内达到高峰,多无耳鸣、耳聋,严重者有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白,病初有明显的自发性眼震,多为水平性和旋转性,吐、面色苍白,病初有明显的自发性眼震,多为水平性和旋转性,快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病程数天至至6周,逐渐恢复,少数可复发周,逐渐恢复,少数可复发。诊断诊断2o椎基底动脉供血不足(椎基底动脉供血不足(VBI)o以后的发作表现已经发生了根本变化。在相当长的时间内的发作以后的发作表现已经发生了根本变化。在相
16、当长的时间内的发作特点是:发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经特点是:发作时间短暂、发作时没有听力障碍、不伴随自主神经症状。在最近症状。在最近2年中,发作时间长达年中,发作时间长达1小时,同时伴有两侧肢体无小时,同时伴有两侧肢体无力,走路不稳,有时伴口齿不清和饮水呛咳。力,走路不稳,有时伴口齿不清和饮水呛咳。o根据患者存在血管性疾病的背景,如过去有多年的高血压和糖尿根据患者存在血管性疾病的背景,如过去有多年的高血压和糖尿病史,血总胆固醇和甘油三脂增高,血管彩超示双侧颈动脉粥样病史,血总胆固醇和甘油三脂增高,血管彩超示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成,右侧椎动脉显示不清等。这些均提示,患者的硬化伴斑块形成,右侧椎动脉显示不清等。这些均提示,患者的眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关,具体说是椎基底动脉眩晕发作在很大程度上与血管性因素有关,具体说是椎基底动脉供血不足(供血不足(VBI)。此外,根据这些类型的发作均与体位有关,)。此外,根据这些类型的发作均与体位有关,左侧卧位时好转,右侧转头时可诱发,加上患者的颈椎左侧卧位时好转,右侧转头时可诱发,加上患者的颈椎MRI显示显示退变伴颈