骨科大手术静脉血.ppt

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1、骨科骨科大大手术手术静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症预防现状和指南现状和指南骨科大手术是否需要VET预防？Yes/no骨科大手术围手术期VET形成高发期？a：24h b：13d c：47d d：7dVET预防手段？a：机械 b：药物 c：机械药物VET预防药物的选择？a：Aspirin b：普通肝素c：LMWH d：Xa因子抑制剂e:Vk 拮抗剂 VET预防时间？a：3d b：1w c：4w d：6wVET预防的指标？a：DVT b：PE c：有症状的DVT和PE目前的预防方法有无并发症？A：有 b：无VTE：深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)血块在静脉内破裂及脱离

2、，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞迁移迁移栓子栓子 血栓血栓Girardet al.,Chest1999血栓后综合征（血栓后综合征（PTS）PEDVTDVT及其可能带来的后果及其可能带来的后果Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.1/3的的DVT患者在患者在5年内发生年内发生PTSPTS：血栓后综合征：血栓后综合征VTE 通常是无临床症状而难于诊断的通常是无临床症状而难于诊断的大约大约 80%的的DVT是无临床症是无临床症状的状的2超超过过70%的的致死性致

3、死性PE是通是通过尸检发现的过尸检发现的11.Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205维柯氏三角（维柯氏三角（Virchows triad）外伤或手术外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态内内皮损伤皮损伤恶性肿瘤恶性肿瘤怀孕和围产期怀孕和围产期雌激素治疗雌激素治疗炎症性肠道疾病炎症性肠道疾病脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症左心室功能不全左心室功能不全不能活动或瘫痪不能活动或瘫痪静

4、脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕Virchow R,ed.Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin.Von Meidinger Sohn,Frankfurt,1856.内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素 骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素骨科手术：影响维柯氏三角的所有三方面因素内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态 与手术时的体位和操作有关 热损伤 骨水泥的使用 手术

5、过程中使用止血带 手术过程中不能活动 手术中下肢的体位 手术过程中使用止血带 麻醉 康复阶段限制活动 组织因子释放 促凝酶的活化 术后内源性纤溶系统的抑制骨科大手术患者骨科大手术患者是是VTE发生的发生的高高危人危人群群（ACCP 8th)风险级别风险级别风险因素风险因素低 小手术，患者可活动 内科治疗，患者可充分活动中 大多数普外、开放性妇科手术或泌尿外科 手术 内科治疗，患者不适或需要卧床休息 THR 和和TKR 和 髋部骨折手术 高 重大创伤 脊柱手术Adapted from Geerts WH et al.Chest 2008;133:381S453S,with permission

6、from the American College of Chest Physicians.骨科大手术后骨科大手术后VTE的发生率的发生率未经预防的情况下未经预防的情况下VTE的发生率的发生率%DVT(范围范围)%致死性致死性PE(范围范围)择期髋关节置换术42570.12.0全膝置换术41850.11.7髋部骨折手术46600.37.5TKR,total knee replacementGeerts et al.Chest 2008无论有无其他危险因素，下肢大手术就是无论有无其他危险因素，下肢大手术就是VTE的高危因素的高危因素 全髋关节置换术后全髋关节置换术后VTE的发生率的发生率 未经预

7、防的情况下：未经预防的情况下：DVT发生率发生率 50%;致死性致死性PE发生率发生率 2%经预防的情况下经预防的情况下:VTE 发生率发生率 2%;致死性致死性PE发生率发生率 0.2%事件事件(未经预防未经预防)%所有 DVT*4257近端 DVT*1836所有 PE0.928致死性 PE0.12.0Geerts et al.Chest 2008事件事件(未经预防未经预防)%所有 DVT*4185近端 DVT*522所有 PE1.510致死性 PE0.11.7 全膝关节置换术后全膝关节置换术后VTE的发生率的发生率Geerts et al.Chest 2008亚洲亚洲及中国骨科大手术及中国

8、骨科大手术VTE流行病学流行病学60.076.584.057.011.36.02.719.1%DVT发生率35.5普外科手术THRTKR髋部骨折手术0.064.345.040.06.950.036.0 亚洲国家的研究亚洲国家的研究 西方国家的研究西方国家的研究 亚州人手术后亚州人手术后DVT的发生率与西方人群一致的发生率与西方人群一致040608010020Geerts et al.Chest 2004;Leizorovicz et al.Int J Angiol 2004;Piovella et al.J Thromb Haemost 2005AIDA:Assessment of theIn

9、cidence ofDVT inAsia following Major Orthopedic Surgery 亚洲，多中心，流行病学研究 未经预防的情况下，THR、TKR和HFS患者中DVT的发生率 手术6-10天进行双侧静脉造影THR：全髋关节置换术 TKR：全膝关节置换术HFS：髋部骨折手术中国有3家中心参加58.1%25.6%42.0%总总 DVT(%)中国骨科大手术后DVT发生率较高吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆 芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-

10、698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术小小 结结 VTE是骨科大手术后常见并发症 中国人群骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近 骨科大手术后需要预防VET因此因此,骨科大手术后的骨科大手术后的VTE预防也越来越受到骨科预防也越来越受到骨科专家及医生的关注专家及医生的关注骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为部骨折手术）均为VTE极高危极高危人群人群流行病学调查证实中国骨科大手术患者流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT 发生率很高发生率很高骨科大手术后必需骨科大手术后必需常规预防常规预防DVT中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

11、中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.指南指南：VTE预防方法预防方法 预防方法 基本预防 物理预防：推荐与药物预防联合应用。足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜 药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）：应用方便，口服1次/日，与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.指南：药物预防开始的时间指南：药物预防开始的时间 人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：低分子肝素：

12、手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后1224小时皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠：2.5 mg，皮下注射，术后624小时开始使用。利伐沙班：10 mg，口服，术后610小时，开始使用。中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.出院后还需要继续进行出院后还需要继续进行VTE预防吗？预防吗？出院后出院后VTE风险持续存在风险持续存在White,et al.Arch Intern Med,19982.8%2.1%大部分大部分DVT和和PE发生在出院之后发生在出院之后 VTE是全髋关节置换术后再入院的最常见原因 大多数症状性VT

13、E发生在出院以后Geerts WH et al.Chest 2008;133:381S453S;Cohen AT et al.Thromb Haemost 2007;98:75664.VTE发生率发生率出院出院大多数大多数DVT和和PE是发生在出院之后是发生在出院之后如未预防，发生风险会增加如未预防，发生风险会增加时间时间院内预防院内预防指南：药物预防的时限指南：药物预防的时限 全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，全髋关节置换术、全膝关节置换术及髋部骨折手术患者，推荐药物预防时限为：最短推荐药物预防时限为：最短10d，可延，可延1035天天Ansellet al.,Chest 2

14、004;Hirshet al.,Chest 2004小结小结中国骨科大手术后VTE发生率较高骨科大手术后应常规预防VTE中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南将进一步提高医生对骨科大手术后VTE预防的重视预防因注意多种预防方式相结合，注意预防时间中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南good？预防预防出血出血1ACCP 指南并不完美指南并不完美 有症状或致死性PE的发生率1015y 并发症 4.7%-11%AAOS VS ACCP有症状有症状PE/DVT不提倡不提倡DVT/PE 监测监测强调强调PE和出血一起预防和出血一起预防AAOS 标准PE风险标准出血风险

15、Aspirin，LMWH，warfarin 较高PE风险标准出血风险 LMWH，warfarin 标准PE风险较高出血风险 Aspirin，warfarin，none 较高PE风险较高出血风险 Aspirin，warfarin，none我们做什么？我们做什么？回顾 我院VET预防结果 认真按标准去预防VET 总结制定我院的VET预防方案Thank you!（一）基本预防措施15，16：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中

16、和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。（二）物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。应用前宜常规筛查禁忌。下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。（三）药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝