工伤职工伤残待遇结算表格汇总模板（10个）.docx

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1、工伤职工伤残待遇结算表格汇总模板（10个）目录医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板2工伤职工医疗（康复）费用审核表模板3工伤保险伤残待遇审批表模板4工伤保险基金支出核定明细表模板6工伤保险待遇单位结算单模板7因工死亡职工工亡待遇审批表模板8辅助器具配置明细表模板9工伤职工伤残待遇结算登记表模板IO工伤职工配置辅助器具申请表模板12工伤职工解除劳动合同领取伤残待遇结算登记表模板13医疗保险管理服务中心工伤职工个人结算表模板单位名称:职工姓名:身份证号:联系电话:银行账号:开户银行:报销金额:其中:1、一次性伤残补助金O2、一次性医疗补助金O3、伤残津贴O4、生活护理费O5、供养亲属抚恤金O

2、6、住院伙食补助O7、统筹区外就医的交通食宿费O合计（小写）O审核：复核：请确认以上录入的个人信息是否正确，且该银行卡为一类卡（如信息有误您的支付款项将不能如期打入所提供的银行账户），确认后签字。日期:领款人:工伤职工医疗(康复)费用审核表模板填报单位：单位:元姓名性别人员类别身份证号伤残或死亡工伤等级是否职业病就诊医院费用类别住院天数病历号单据张数医疗(康复)费工伤待遇医疗项目金额不符合规定费用项目金额残疾辅助器具补助项目金额小计(1)小计(4)小计(6)门诊小计(2)住院小计(3)床位费药品费护理费住院伙食补助费项目金额费检查费小计放射费伙食费治疗费总手术麻醉费检验费诊疗费到统筹地区以外就

3、医的交通食宿费项目金额额材料费小计(8)血费其它应付金额(5)氧气费支付总额(9)人民币(大写)工伤保险经办机构(签章)：审核人：复核人：年月日填表说明：1、费用类别：医疗、康复。2、栏目关系；=+(3)=-(4)(9)=(5)+(6)+(7)+(8)工伤保险伤残待遇审批表模板姓名性别年龄身份证号码本人工资工伤发生时间工伤认定时间是否职业病伤残等级伤残鉴定时间护理依赖程度护理依赖鉴定时间本市上年度职工月平均工资年度元/月伤残待遇一次性伤残补助金补助月数补助金额元一次性医疗补助金补助月数补助金额元护理费等级比例%享受时间金额（月）元结算金额元/月X月=元伤残津贴等级比例%享受时间金额（月）元结算

4、金额元/月X月=元结算总额人民币（大写）填报单位:单位：元工伤保险经办机构审核意见（盖章）：审核人:复核人:填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。工伤保险基金支出核定明细表模板填报单位：单位：元序口姓名工伤保险基金支出合计工伤保险待遇支出劳动能力鉴定费合计医疗康复费（11诊）医疗康复费（住院）住院伙食补助费辅助器具费交通食宿费伤残待遇工亡待遇小计一次性伤残补助金伤残津贴伤残津贴（补差）生活护理费一次性工伤医疗补助金小计一次性工亡补助金丧葬补助金供养亲属抚恤金甲123456789IO111213141516171819123456合计审核人：复核人：经办日期:栏目关系：2=3+173=4+5

5、+6+7+8+138=9+10+11+1213=14+15+16工伤保险待遇单位结算单模板填报单位：单位:人、元支出项目人数金额支出项目人数金额工伤医疗（康复）住院费伤残津贴工伤医疗（康复）门诊费伤残津贴（补差）住院伙食补助费辅助器具安装配置费一次性工伤医疗补助金一次性工亡补助金交通食宿费丧葬补助金一次性伤残补助金供养亲属抚恤金生活护理费劳动能力鉴定费支出合计人民币（大写）工伤经办业务科室意见（章）：经审核符合工伤保险条例之有关规定。科长：经办人：经办机构财务科意见：经办人：中心意见：主任：副主任：注：本表一式二份，第一联存根，第二联财务科留存，签字有效。领款人:因工死亡职工工亡待遇审批表模板

6、填报单位:因工死亡职工姓名性别出生年月身份证号死亡时间本人工资元/月本市上年度职工月平均工资年度元/月全国城镇居民全年人均可支配收入年度元/年工亡补助金元X（倍）二元丧葬补助金元X（个月）二元民事伤害补差供养亲属姓名性别出生年月日身份证号供养关系户口性质是否孤身享受定期抚恤金结算金额比例金额（元）起领时间终止时间月数金额结算总额人民币（大写）工伤保险经办机构审核意见（盖章）：审核人:复核人:辅助器具配置明细表模板填报单位（章）：年月日单位：元、年序号单位名称职工姓名伤残部位伤残等级配置名称配置型号进口（国产）配置时间金额使用年限备注合计单位负责人：经办人员：填报日期：年月日单位名称:序号姓名性

7、别身份证号本人工资参保日期工伤发生日期伤残等级护理依赖等级医疗费用发生时间治疗医院备注基金征缴科核实参保缴费情况经办人：日期：填表人：联系电话：填表日期:说明：1、本人工资为工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资.2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。3、医疗费用发生时间为费用发生日一费用截止日。工伤职工配置辅助器具申请表模板单位名称:姓名公民身份号码性别年龄工伤时间伤残部位工伤认定时间伤残等级联系电话联系地址配置原因初次配置更换口（原配置时间：）配置辅助器具项目使用年限工伤职工申请本人申请在机构配置辅助器具本人签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经

8、办人：年月日备注备注：参保单位提交本申请表时需携带以下资料：1、工伤职工身份证复印件、工伤认定、鉴定及辅助器具配置相关资料;2、工伤职工参保证明和缴费工资证明。工伤职工解除劳动合同领取伤残待遇结算登记表模板单位名称:序号姓名性别身份证号本人工资参保日期工伤发生日期伤残等级工伤发生至解除合同时是否连续参保解除合同日期停保手续办理情况备注基金征缴科核实参保缴费及停保手续办理情况经办人：日期：填表人：联系电话：填表日期:说明：1、本人工资为职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系之日前12个月的本人平均月缴费工资。2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。3、解除合同日期与解除合同书日期一致。