神经系统病例讨论.docx

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1、神经系统病例讨论病例一患者徐建明,男,54岁,因“言语不清,伴右侧肢体活动不利九个月余”入院。患者于2010年8月27日晚7时许疲劳诱因下突发右侧肢体麻木活动不利,当即有呕心呕吐,二便失禁,于当地医院急查头颅CT示“脑出血”,出血量约38ml,测血压180130mmhg,于急诊行“去颅瓣减压术”。术后患者昏迷,呼之不应,于当地医院重症监护病房行气管切开治疗。二十余日后转南京紫金医院行高压氧治疗,二十余日后患者神志渐清,但遗留右侧肢体功能障碍。为进一步恢复功能来我科,病程中患者无发热,无咳嗽,无头晕头痛,饮食睡眠尚可,二便如常。既往高血压病史十五年,口服压氏达5mg,尼群地平IOmg,血压控制在

2、140/9OmmHg;有“饮酒史”二十余年。查体:T36.5C,P72次/分,w9次/分,1卯120/80010)强,发育正常,营养中等,神清,精神可,轮椅推入病房。专科检查:神清,精神可,听理解较差,一步指令有时可完成,言语不畅,不能应答,可复述1-2字;肌力与感觉检查因患者难以理解不能配合检查。肌张力(改良ashworth)屈肘肌2级,屈指肌2级,下肢内收肌1+级;关节被动活动:右肩屈曲160度,其余未见异常。Brunstrom分级(右上肢-手-右下肢):III-11-11;坐位平衡3级,立位平衡不能;右侧腱反射亢进,靓阵挛,踝阵挛未引起,双侧巴氏征(+);ADL评分30分(大小便控制各分

3、,进食5分,修饰5分)。实验室以及器械检查:头颅MRl示左侧基底节区以及侧脑室出血。初步诊断:1、脑出血后遗症,右侧肢体功能障碍,失语症;2高血压病11H级(极高危)。诊断依据:1、主诉右侧肢体活动不利九月余2、查体:BrUnStrOm分级:III-II-II;3、实验室以及器械检查。鉴别诊断:与脑梗塞相鉴别患者既往有高血压史,起病急,头颅CT可鉴别。病例二刘新生,男性,40岁,因摔伤致颈部疼痛伴四肢麻木乏力4天于11月1日收入我科门诊拟“颈损伤并高位不全瘫、颈椎间盘突出”收入我科。入科后查体:体温36.5,脉搏60次/分,呼吸14次/分,血压10065mmHg0既往史:既往体健,无药物过敏史

4、。专科检查:左侧躯体触痛觉稍减退,右侧乳头平面以远及左侧腹股沟平面以远触痛觉缺失;双侧三角肌约W级、双侧肱二头肌、肱三头肌肌力约IIl级,双侧前臂伸屈肌群肌力约O级。双下肢末梢血运好,双侧股四头肌肌力约IV弱、双侧小腿屈伸朋肌约O级各足趾屈伸活动无。四肢肌张力明显增高,以下肢更明显;双侧膝腱、跟腱反射亢进,双侧骸阵挛踝嘴相!生右上肢霍夫曼征(+);左小腿性砂侧可W两处大修J4*3cm皮肤烫伤创面,水泡已消退,表皮紫黑。左手中指末节因刀伤缺损。入科后遵医嘱按骨科护理常规一级护理,普食,心电监测,氧气吸入,药物对症治疗等,遵医嘱留置导尿,引流液色、量正常,并完善术前各项相关检查。患者于H月4号上午

5、在全麻下行“颈前路颈4椎体次全切除植骨融合内固定术”。患者术中顺利,留置伤口引流管一根。安返病房后,遵医嘱给予心电监测,氧气吸入、颈部双侧沙袋制动,予补液、抗感染、止血、应用激素、营养神经等对症治疗。目前患者生命体征平稳,术后伤口引流管共引流出暗红色血性液体24OmL切口敷料外观干燥,长海痛尺评分3分,主诉四肢仍轻微麻木,左侧肢体为重.遵医嘱待切口愈合良好行高压氧治疗.术后查体:双上肢及躯体双侧乳头平面以上触痛觉正常,左侧躯体触觉正常稍弱,会阴肛周触痛觉正常存在。双上肢血运良好。双侧三角肌Iv级、双侧肱二头肌、肱三头肌肌力IV级弱,双上肢前臂伸屈肌群肌力II级。右手屈指肌力有增强,可基本握拳。

6、双下肢肌力约IV级,肌张力仍增高,但较术前明显好转。双侧膝腱、跟腱反射亢进,双侧能阵挛、踝阵挛阳性。双下肢查达克征阳性。腹式呼吸存在,胸式呼吸弱。左小腿中段外侧皮肤烫伤处结痂无疼痛。病例三龙龙,男,4岁,主诉“双下肢畸形伴行走异常1年余”,现病史患儿31周早产生,生时体重约1.4公斤,生后有窒息缺氧、黄疸病史等。母乳正常喂养,抬头、翻身、独坐、站立等运动均明显迟于同龄儿童,约1岁在当地儿童医院确诊“脑瘫”,予以神经营养药、高压氧治疗一月余。后行康复治疗。现能翻身、爬、坐、独行。左手欠灵活,行走时双脚跟不着地,内翻,左侧为重。查体:神清、语晰,智力可,定向力正常,查体合作,眼球活动正常,无明显斜

7、视、双瞳等大形圆,约3mm,光反射灵敏;听力正常;口角无歪斜,伸舌居中;无流涎;吞咽无呛咳;颈阻阴性,双上肢肌力5级,肌张力1级,左手欠灵活,有紧张时痉挛畸形。左下肢较右侧短ICnb双下肢肌力4+级,肌张力2级;双毓外展、屈曲可,双膝关节轻度屈曲、左侧略重,双足内翻内旋,左足略重,左踝关节背伸700,右踝关节背伸800。双踝阵挛(),行走时跛行,左足尖着地,右足脚后跟不着地,左足为重。神经系统检查:肱二头肌反射、肱三头肌反射、槎骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常引出,深浅感觉未见异常,双下肢BabinSki征阴性,小脑共济征阴性。病例四张文明,男,50岁,1个月前给蔬菜打完药后出现双小腿无力,双足不能上抬,双足背感觉麻木,不能站立及步行,前往医院治疗,诊断为“双侧腓总神经损伤”,当时给予营养神经治疗,现患者为求进一步治疗前往我院康复科。查体:一般生命体征平稳,饮食、二便及睡眠正常,专科检查:左侧胫前肌肌力3级,腓骨长、短肌肌力3级,小腿外侧及足背感觉消失,右侧胫前肌肌力4级,腓骨长、短肌肌力3级,小腿外侧及足背感觉减退,叩击小腿外侧可出现刺痛。

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