家庭医生签约服务老年人个性化服务包参考目录（2023年版）1-3-16.docx

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1、家庭医住谷的服务老年人个偿化服务包参老0录（2023年版）序号项目名称老年人基本公卫服务内容老年人绿色服务包（针对绿标老年人，在老年人基本公卫服务内容基础上提供）老年人彩虹服务包（针对红黄标老年人，在绿色服务包基础上提供）爱老家庭包（以家庭为单位签约，在家庭成员个人签约服务内容基础上提供）1建立和更新健康档案记录个人基本信息、健康体检和健康管理数据，以及其他医疗卫生服务记录。同左同左指导购买并正确使用血压计、血糖仪、腰围尺、体脂秤等2健康体检血常规、尿常规、肝功、肾功、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超。根据老年人需求可增加体检项目，包括：有选择性开展血液肿瘤标志物检查；“三高”病史，肥胖，长期

2、吸烟或者头痛、头晕症状给予颈动脉彩超及其他检查，提供治疗或转诊服务。同左3视力检查采用对数视力表测量后的具体数值，佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。根据老年人需求可增加包括眼底、眼压、白内障筛查、眼镜情况及其他眼科疾病等临床检查，提供治疗或转诊服务。同左4口腔检查对口唇、齿列和咽部粗筛并记录。根据老年人需求可增加包括口腔余留牙齿、活动义齿、牙龈及其他口腔疾病临床检查及治疗或转诊服务。同左5肺功能检查观察肺部初步检查和听诊。根据老年人需求可增加包括肺活量测定、肺通气功能测定等临床检查。同左6认知功能和情感状态利用老年人抑郁量表和MMSE简表对老年人认知功能和情感状态粗筛并记录。根据老年

3、人需求，有条件的机构可增加磁共振、脑电图等检查。同左7运动功能检查根据指令完成简单的动作。根据老年人需求可增加包括骨密度、关节活动度、肌力测定、周围神经及血管功能等临床检查。同左8老年人体质辨识根据量表完成体质辨识同左同左根据家庭健康状况,指导家庭健康饮食，有需求的家庭提供膏方、药膳推荐清单。9健康体检结果反馈将年度健康体检结果面对面反馈本人或子女，提出健康评价和健康指导。针对独居老年人，可将年度内健康体检结果、老年人疾病就诊、健康变化等情况，通过电话、短信、微信方式及时反馈有需求的子女。同左10健康管理方案无结合签约内容，为老年人制定健康管理方案。同左结合签约内容,制定家庭健康管理方案。11

4、疫苗接种提供新冠疫苗接种服务。根据老年人健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等成人疫苗接种指导、预约等服务。同左根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供流感、肺炎等儿童、成人疫苗接种指导、预约等服务。12疾病自我管理和安全用药指导对在管高血压、糖尿病患者，新冠肺炎等传染病患者进行用药指导、随访和生活方式管理。提供“三高共管六病同防一体化服务，纳入自我管理小组，通过同伴教育或家庭成员教育，指导或帮助老年人健康管理。有条件的机构可以提供远程健康监测。提供提醒药盒、多重用药、特殊药物服用、不良反应识别等指导。家庭药箱整理指导。13慢病长处方无对符合条件的老年慢性病患者提供长处方服务。有条件的机构可提供

5、药物配送服务。同左14跌倒干预指导无提供个人和家庭预防跌倒和跌倒后处理指导。同左15适老化指导无为有需求的老年人提供适配拐杖等辅具、智能化健康监测设备购买和使用等指导。同左居家环境改造指导。16盆底保健指导无为有需求的老年人提供盆底肌训练、kcgel运动或使用盆底康复治疗仪进行盆底训练和指导。为有需求的老年人和家属提供小便器使用技术、纸尿裤使用技术、导尿技术指导。17诊疗和转诊服务对患有高血压、糖尿病老年人出现异常情况或患有其他疾病的老年人，定期复查或转诊。提供常见病、多发病健康咨询，预约，转诊指导等，在家庭医生处就诊可享受“四优先”服务。同左根据家庭成员健康状况以及季节变化，提供转诊服务。18巡诊服务无对医保部门批准的家庭病床患者提供巡诊服务。同左19居家照护指导无无为有需求、享受医保相应政策的老年人和家属提供褥疮、慢性溃疡、术后粘连等慢性疾病护理、康复指导；穿脱衣服照护技术、移动与转运技术、床上体根变换指导。20安宁疗护无无设有安宁疗护病床的基层机构可为有需求的老年人提供服务；未设安宁疗护病床的基层机构可提供转诊指导服务。注：1.本目录主要针对老年人普遍医疗需求，患病老年人可在本目录基础上增加专病家庭医生签约服务内容。