工伤康复评定表.docx

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工伤康复评定表姓名I性别II年龄评价时间工作单位联系方式评定项目生命体征血压:_/ItfnHB脉抽:_次/父ROM评价上肢:后()、肘()、腕()、指关节()下肢r恨()、膝()、踝()MMT评价上肢;近雉()、远端()卜肢:肌张力上肢:)下肢:平衡功能Biir1.he1.指数大使(051。)、小便(0510)、修饰(05)、用厕(0510)吃饭(0510)、穿衣极差(记忆力:正常()稍差()极差()理解力:正常()稍差(极差(感觉浅感觉I正常()稍差()极差()深感觉:正常()梢差()极差()复合唠觉:正常()柑差()粮差()心肺功能正常()ffi)极差()吉培失语症)构ff障珥()言语失用()语言发苜迟缓)口吃()嗓音障碍()存咽分期:口膻掂备期)口腔期()咽期()食管期()分级:正常()轻度(中度()重度()小结治疗方案:专家加意见;口不需工伤康攵或延长工伤康复.口同意住院康复.康亚期天.口同意延长住院康复,康复期天.专家组签字:年月H注I此评定表一式二份.给办机构.劳动能力娄定委员会、工伤保险定点康发炭疗机构各一份“

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