盘锦市劳动能力鉴定申请承诺书.docx

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盘锦市劳动能力鉴定申请承诺书盘锦市劳动能力鉴定委员会：被鉴定人姓名：性别：年龄：身份证号码：一、现申请鉴定类型如下：（请在内打单项选择，涂改无效。） 1.工伤伤残等级护理等级初次鉴定； 2.工伤伤残等级护理等级复查鉴定； 3.停工留薪期延长的确认； 4.工伤职工配置辅助器具确认，申请配置 5.用人单位或相关部门委托鉴定（请附委托书）； 6.工伤与疾病有无直接因果关系的确认（请附委托书）。二、申请方及被鉴定方确认*声明：L申请人及被鉴定人承诺提供的所有鉴定材料真实有效，因填写信息及提供材料错误或造假导致本次鉴定申请无效、鉴定结论无效或无法有效送达的，由申请人及被鉴定人承担法律后果。2.有下列情形之一的，该职工的当次劳动能力鉴定终止：（1）无正当理由不参加现场鉴定的；（2）拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的；（3）扰乱鉴定秩序，导致鉴定难以正常进行的。用人单位公章、-J申请人与被鉴定人关系本人近亲属用人或委托单位被鉴定人或其近亲属签字确认已阅读声明并承诺遵守鉴定秩序：申请日期年月日