尸体解剖申请书.docx

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尸体解剖申请书申请人：身份证号：与已故患者的关系：联系电话：已故患者姓名：性别：年龄：科别：病案号：身份证号：因患疾病，于年月日时分死亡，死亡诊断为:O1 .我申请对已故患者进行尸检，申请尸检事由：明确诊断、确定死因、解决纠纷O2 .为了确认/确定死亡原因以及疾病的性质和范围，我同意病理科医师进行：（）全身尸体解剖（）部分器官解剖，包括以下器官或组织：3 .我选择尸检机构：O4 .我选择（）家属参加观察尸检过程（）委托法医学病理学员参加尸检5 .我选择在尸检结束后，进行尸检诊断的组织以及其它被检组织（包括组织切片）做如下安置：（）由医院按相关规定安置（）交由家属依规定自行安置（）归还于死者遗体中6 .我选择尸检器官、组织切片机病理标本由医院用于医院研究、医学教学O我对尸检的其他意愿和要求：。申请人签字：签字时间：年月日时分签字地点：