国家药品目录限制类药品使用违规判定规则.docx

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1、国家药品目录限制类药品使用违规判定规则序号限制类药品违规判断标准药品限制类条件1-3鱼油脂肪乳注射液本次就诊使用了“3-3鱼油脂肪乳注射液”，但结算信息中无“，腹腔感染，觉症*等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限重度炎症及感染的患者。需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂补充足够营养的住院患者方予支付。2阿柏西普眼内注射溶液本次就诊使用了“阿柏西普眼内注射溶液*但结算信息中无黄鹿*等相关诊断（项目），超出r医保支付范圉。限：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）：2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科

2、或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCn全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据;4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。3阿普米司特片本次就诊使用了“阿普米司特片”，但结算信息中无“银屑病，”等相关诊断（项目），超出了医保支付范闱。限符合接受光疗或系统性治疗指征的中度至近度斑块状银屑病的成人患者。4艾迪注射液，复方苦参注射液,鸦胆子油乳注射液，参苗扶正注射液本次就诊使用了“艾迪注射液，纪方苦参注射液，鸦胆子油乳注射液，参芟扶正注射液”，但

3、结算信息中无“*癌*,*恶性肿瘤*白血病*、*恶性增生,、”卡波西肉瘤”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围.限二级及以上医疗机构箱症患者。5艾地骨化醉软胶囊本次就诊使用了“艾地骨化醉软胶囊”，但结算信息中无“*骨质疏松*”等相关诊限绝经后女性计质疏松症。断（项目），超出了医保支付范围。6艾普拉理肠溶片本次就诊使用了“艾普拉呼肠溶片但结算信息中无“食管反流十二指肠溃疡，同溃疡，球渍疡*，*反流性*炎*”等相美诊断（项目），超出了医保支付范围。限有十二指肠溃扬、反潦性食管炎诊断患者的二线用药。7艾塞那肽注射液，利拉鲁脓注射液本次就诊使用了“艾塞那肽注射液,利拉鲁肽注射液%但结算信息中无“2型糖

4、尿病,，*回型糖尿病等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限2型触尿病。8艾司奥美拉哩镁肠溶干混悬剂本次就诊使用了“艾司奥美拉哇铁肠溶干混悬剂”，但结算信息中无食管反流*J十二指肠*溃扬*,*宵渍疡*，*球*溃疡*，*反流性*炎*”等相关诊断（项目），超出J医保支付范围。限：1.胃食管反流病：2.与幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡:3.需要持续非用体抗炎药（NSAID）治疗，目与使用NSA1.D治疗相关的胃溃疡。9安络化纤丸本次就诊使用了“安络化纤丸，但结算信息中无乙肝硬化，*乙肝*限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据。10奥拉帕利片本次就诊使用了“奥拉帕利片”，但结算信息中无“，卵巢癌*,输卵管癌

5、*,原发性腹膜锦*,，前列腺癌*,*卵巢*恶性肿痛*，*输卵管*恶性肿痛*，原发性腹膜*恶性肿痫,前列腺恶性肿瘤*等相关诊断（项目），超出了医保支付范闹。限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或SBRCAm）晚期上皮性卵巢编、输卵管癌或原发性腹膜照初治成人患拧在线含钠化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗：2.同源至组修且缺陷（HRD）阳性的晚期上皮性卵巢癌、输卵管序或原发性腹膜施成人忠者在线含柏化疗联合贝伐珠单抗治疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；3.伯破感的红发性上皮性卵巢赧、输卵管疮或原发性腹膜癌成人患者在含钠化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗：4.携带胚系或体细胞

6、BRCA突变（gBRCAm或SBRCAm）且既往治疗（包括种新型内分泌药物）失败的转移性去势抵抗性前列腺痛成人患者的治疗。11奥美拉吗碳酸氢钠干混悬剂0,奥美拉哩碳酸氢钠干混悬剂（0）本次就诊使用了“奥美拉畦碳酸氢钠干混悬剂3,奥美拉瞠碳酸氢钠干混悬剂（Ef.但结算信息中无“食管反流十二指肠溃疡*,即溃疡,球*溃疡*，*反流性*炎*等相关诊断（项目），超出了医保支付范围限活动性十二指肠溃疡或目食管反潦病。12八味芭龙颗粒，花号通络胶囊本次就诊使用了“八味茂龙颗粒，戋苛通络胶囊，但结算信息中无“脑梗恢更*等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限中风病中经络（轻中度脑粳塞）恢复期患者。13百令片

7、，金水宝胶囊.金水宝片本次就诊使用了“百令片，金水宝胶囊，金水宝片”，但结算信息中无“慢性*支气管炎，慢性肾功能不全,肾哀”等相关诊断（项目），超出了医保支（寸范闹。限慢性支气管炎、慢性肾功能不全的患者。14斑Sf酸钠维生素B6注射液本次就诊使用了“斑赘酸钠维生素B6注射液”,但结算信息中无“*肝癌*,*中晚期肺癌3晚期肺癌*,肝”肿瘤。肺恶性肿瘤,*肺*癌*,*气管*恶性肿瘤*,*气管*癌*”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围.限晚期原发性肝斛、晚期肺癌。15贝前列素钠片，盐酸沙本次就诊使用了“贝前列素钠片，盐酸沙格雷酯片”,限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体格

8、宙脂片但结算信息中无“*动脉闭塞栓塞”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。征的患者。16吐非尼酮片，哦非尼酮胶囊本次就诊使用了“毗非尼酣片，哦非尼雨胶囊”，但结算信息中无肺纤维化*”等相关诊断（项目，超出了医保支付范围。限特发性肺纤维化。17唯美莫司乳I；本次就诊使用了“唯美莫司乳膏”,但结算信息中无“特应性皮炎”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限轻中度特应性皮炎患者的二线用药。18波生坦分散片本次就诊使用了“波生坦分散片，但结算信息中无肺动脉高压*等相关诊断（项目），超出了医保支付范圉限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。19川蛭通络胶囊本次就诊使用了“川蛭通络胶囊，但结算信

9、息中无j脑梗恢第，脑血管后遗”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围.限脑梗塞恢复期。20喘可治注射液本次就诊使用了“喘可治注射液”，但结算信息中无“支气管炎哮喘等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限二级及以上医疗机构的支气管炎哮喘患者。21醋酸艾哲班特注射液本次就诊使用了“醋酸艾普班特注射液”，但结算信息中无“*血管性水肿*”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限成人、青少年和22岁儿童的遗传性血管性水肿（HAE急性发作.22流酸钙片,摘酸钙胶囊本次就诊使用了醋酸钙片，晶酸钙胶囊，但结算信息中无“高磷血症”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限高磷血症。23大株红景天胶囊，大株红

10、景天片本次就诊使用了“大株灯珏大胶囊，大株红景大片，但结算信息中无“冠，心*病*，*心绞痛*”等相关诊断（项目），超出了依保支付范围.限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据。24丹鹿胶囊本次就诊使用了丹鹿股囊”，但结算信息中无乳腺增生，孔肥大，*男性乳腺发育等相关诊断（项目），超出了医保支付范困。限乳腺增生。25灯黑花素注射液，灯斐细辛注射液，注射用灯就花素本次就诊使用了“灯盆花素注射液，灯盏细辛注射液，注射用灯前花来但结第信息中无”脑梗，脑缺血发作*，,卒中。心绞痛*,*心*梗*,*脑血管后遗*”等相关诊断（项目），超出r医保支付范围.限二级及以上医疗机构的缺血性心脑血管疾病患者。26地诺前列州栓

11、，卡前列素皴丁三醉注肘液，益母草注射液本次就诊使用了“J也诺前列照栓，卡前列素氨丁三七注射液，益母草注射液”，该药品限生育保险，超出医保支付范困。限生育保险。27冻干静注人免疫球蛋白（PH4）,静注人免疫球蛋白（PH4）本次就诊使用了“冻干静注人免疫球蛋白（PH4）,静注人免疫球蛋白（PH4）”,但结算信息中无“原发性免疫球蛋白缺乏症，新生儿败血症*,*血小板减少症*.*川崎病*，*肌无力*，格林巴利”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限原发性免疫球蛋白缺乏症：新生儿败血症；亚型原发性免疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力：急性格林巴利综合征。28多碘酸粘多糖乳膏本次就诊使用了“多

12、磺酸粘多糖丸膏,但结算信息中无“*静脉炎*”等相关诊断（项目），超出了医保支付范围。限由岸脉输液或注射引起的血栓性静脉炎。29多种微量元素注射液（团，多种微量元素注射液（助，多种微量元素注射液本次就诊使用了“多种微量元素注射液（同，多种微址元素注射液（固，多种微增元素注射液”，但结算信息中无“*脂肪乳*、赛基酸*等相关诊断（项目），超出了医保支付范圉。限配合肠外营养用。30恩曲他滨胶囊，齐多夫定注射液，利也1；林片，洛匹那韦利托那韦片，齐多拉米双夫定片本次就诊使用了“恩曲他滨胶囊，齐多夫定注射液，利匹韦林片，洛匹那韦利托那韦片，齐多拉米双夫定片”,但结算信息中无“艾谢，获得性免疫缺陷*,HIV

13、”等相关诊断（项目），超出了医保支付范闱。限艾滋病病毒感染。31恩普卡1.i服溶液本次就诊使用了“恩替卡韦口服溶液”,但结算信息中无“*乙*肝*.*HBV*等相关诊断（项目）,超出r医保支付范Bu限慢性乙型肝炎成人患者或2岁至18岁慢性HBV感染代偿性肝病的核仔初治儿童患者。32二甲硅油乳剂,西甲硅油乳剂本次就诊使用了“二甲硅油乳剂，西甲硅油乳剂”,但结算信息中无*透视*磁共振*,*扫描*,*平扫*,喟镜,”肠*铲,“造影”等相关诊断（项目），超出了医保支付范困。限胃肠镜检查和腹部影像学检查。33法维拉韦片（乂称:法匹拉韦片）本次就诊使用法维拉韦片（又称:法匹拉韦片），但结算信息中无*流*感*

14、,*感冒*,上呼吸感染等相关诊断（项目），超出了医保支付范困。限流感重症高危人群及重辩患者的抗流感病毒治疗。34伏立康理干混悬剂本次就诊使用了“伏立康理干淮悬剂%但结算信息中无“*曲寄菌肺炎*,*脑*炎*、*脑脓肿*,*有颌灰质炎甫度免疫缺陷”等相关诊断（项目）且无药故，*培养*,*鉴定*等项目，限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据：曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染.超出了医保支付范围.35亚方氨基酸注射液(9AA)本次就诊使用了“复方区战酸注射液(9AA)”,但结算信息中无肾功能*，*肾*衰3.尿毒,肾脏病.”等相关诊断(项目)，超出了医保支付范围。限肾功能不全的患者。需经营养风险筛查，明确具仃营养风险，且不能经饮食或使用肠内营养剂补充足够营养的住院患者方予支付。36灾方氨基酸注射液，复方氨基酸注射液(ISAA),复方宏基酸注射液(ISAA),复方氨基酸注射液(15AA),坡方氨基酸注射液(20AA),复方氨基酸注射液(6AA)本次就诊使用了“发方宏基酸注射液，复方氨基酸注射液(15AA)品方交基酸注射液(15AA),复方焚基酸注射液(15AA),更方氨基酸注射液(20AA)复方氨基酸注射液(6AA)”,但结算信息中无“肝硬化、，亟症肝炎*，*肝昏迷*，*肝*衰*，肝脑3肝坏死”等相关诊断(项目)，描出了医保支