医院新增医疗器械审批表.docx

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医院新增医疗器械审批表申请材料名称：申请理由1.用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）品牌品名型号/规格单位估计单价国产/进口自费/医保推荐品推荐品牌2推荐品牌3目前使用材料2 .目前材料不能满足使用3 .申请材料与目前材料在少?）：4 .其他需要说明的情况：5 .是否停用目前材料？6 .是否有收费标准（核价口有，口无。收费标7核价部门签字：日期：的原因：比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多,部门确认）：隹科主任签字：日期：审批意见医务部门：财务部门：其他相关部门：耗材管理部门：分管领导意见：备注：“审批意见”栏可根据各家医院管理制度与流程进行修订医院门诊部病情证明书编号:姓名性年龄民族住址/单位门诊号科别病名诊断及处理意见诊断日期：医师：日期：处理建议：医师：日期：开具医师开具时间备注说明：(1)此证明书未经我院加盖公章无效。(2)涂改未经加盖我院校改章无效。(3)此证明从开出之日起三日内，若未加盖我院公章，不得补盖公章。(4)最终解释权归XXX医院。