胰腺超声检查诊断技术规范.docx

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1、第三节胰腺胰腺是人体内仅次于肝脏的大腺体。成人胰腺为扁长三角形器官，长约1220cmo其位置较深，在胃的后方，相当于第1、2腰椎水平，在十二指肠降部和脾门间横位于腹后壁。无真正的包膜，周边仅有纤细的纤维组织包绕。成人胰腺重约8595g。可分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四个部分。胰头部位于脊柱右侧，第2腰椎水平的十二指肠C字形弯曲内；胰尾位于脊柱左侧第1腰椎椎体至第12胸椎的水平。十二指肠降部和横部紧紧围绕胰头。胰头是胰腺右侧端最宽大的部分，上面与胃网膜孔和小网膜囊相邻。胰头后面与下腔静脉相邻。末段胆总管穿行于胰头的后上部分，终止于十二指肠的瓦特壶腹。故当胰头病变时，如胰头癌时，常侵犯胆总管造成胆总

2、管的进行性狭窄，导致进行性加重的梗阻性黄疸。胰颈部为位于胰头与胰体之间的狭窄部分。它位于小网膜囊后的后腹膜内，长约2cm,肠系膜上静脉穿行于胰颈后部的浅沟内，并与脾静脉汇合成门静脉主干。胰头、颈部癌易压迫或侵及门静脉。胰体部位于主动脉前、小网膜囊后，其前面隔网膜与胃窦和胃体相邻，后面无腹膜覆盖，由右向左直接与腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左肾上腺以及左肾血管相邻。脾静脉位于上述诸结构与胰腺之间。胰体的中线部分位于第1、第2腰椎椎体的前方。因为此处最为固定，故为腹部钝性外伤的常见部位。胰腺在小网膜囊后的后腹膜中间向左走行，逐渐形成胰尾。解剖上很难确定胰体、尾的界限。脾动脉在胰体尾上方，脾静脉在胰

3、尾的后方，左肾静脉在胰体尾下方穿行。胰尾大多可达脾门，也可距脾脏数厘米。主胰管在胰的实质内，自胰尾沿胰的长轴右行，沿途汇集各小叶导管，最后在穿入十二指肠壁时与胆总管汇合形成瓦特壶腹，共同开口于十二指肠大乳头。主胰管直径W2mm,胰头部最宽。在十二指肠大乳头的上方约2cm处常有胚胎时胰导管近侧部分遗留下来的副胰管开口，称为十二指肠小乳头。一、适应证1、胰腺炎症（1）急性胰腺炎。（2）慢性胰腺炎。（3）胰腺脓肿。（4）胰腺结核。（5）胰石症。2、胰腺囊性病变（1）假性囊肿。（2）真性囊肿：先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫囊肿。3、胰腺肿瘤（1）胰腺良性肿瘤：胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等。（2）胰腺恶性肿

4、瘤：胰腺癌、胰腺囊腺癌、胰岛细胞癌、胰腺转移癌等。4、先天性胰腺异常（1）环状胰腺。（2）右位胰腺。5、胰腺损伤6、胰腺介入性超声（1）胰腺实性病变的穿刺活检。（2）胰腺囊性病变的抽吸、引流、硬化治疗。（3）经皮穿刺胰管造影。二、检查方法（一）仪器条件1、仪器常规检查胰腺，对超声仪器无特殊要求，但是高分辨率的仪器能获得质量较好的断面突向，便于详尽分析与诊断。内镜超声需专用仪器和操作技术准备。2、探头检查成人需用35MHz凸阵、线阵或扇形探头，肥胖者可用2.5MHz探头。检查儿童和婴儿选用5IoMHZ凸阵或线阵探头。3、仪器调节（1）根据仪器类型和探头频率的不同，适当调节总增益和深度增益补偿系统

5、（DGC）,同时根据胰腺的深度刁节聚集。以使图像既足够大，又能显示毗邻组织的关系。（2）根据需要观察的部位及血流速度，随时调节彩色多普勒取样范围，调节速度范围、增益、灵敏度、滤波频率等，达到既能够满意显示感兴趣区内的血流信号，又不出现彩色噪音、彩色外溢和严重混叠。（3）调节频谱多普勒取样门的大小、取样角度、探查速度范围、滤波频率等，以获得清晰稳定的频谱图。（二）检查准备与体位1、检查前准备检查前一天弯吃清淡少渣食物，禁食豆、奶等易产气食物。检查前禁食812小时，在上午空腹状态下作检查。超声检查应在钢餐、胃镜等当日检查前先施行。超声检查时胰腺的检查也应先于其他器官，这是因为胰腺位于消化道后方，优

6、先检查可最大限度避免气体干扰，避免强回声性的铁剂等干扰胰腺的显示。对胰腺显示欠佳的患者，饮水或口服声学造影剂50080Oml后检查,能够改善检查效果，对急诊患者可以随时检查。2、体位（1）仰卧位：为常用和首选的检查体位。患者深吸气，使横隔向下，通过尽可能下移的左肝作为声窗检查胰腺。（2）坐位或伴坐位：当胃和结肠内气体较多时，取坐位或半坐位，使肝脏下移，覆盖胰腺，以肝脏作声窗，并推移充气的胃和结肠，避免胃肠气体干扰，常能改善对胰腺的显示效果。特别是饮水后体位，使胃体部下降，能为扫查胰腺提供良好的声窗。（3）侧卧位：当胃和结肠内气体较多，胰尾部显示不清时，饮水后取左侧卧位,使气体向胃幽门或十二指肠

7、及肝曲移动，便于显示胰尾。同样，向右侧卧位使气体向胃底及脾曲移动，便于显示胰头、胰体。（4）俯卧位“采用此胰尾经背侧或经左侧腹部以脾脏和左肾作为声窗显示胰尾,可克服仰卧位检查胰尾受胃肠气体的干扰。3、扫查方法腹部横向和纵向（矢状）扫查，最常用。以左侧腹斜冠状扫查较少用，后者由于利用脾脏和左肾为声窗,对于胰腺尾及其病变显示可能非常有用。4、标准断面（1）横断面：即胰腺长轴断面。主要标志为脾静脉长轴。应显示：胰头（包括钩突）、胰颈、胰体、部分胰尾和主胰管。此外，还应识别并熟悉以下结构：胆总管和胃的横断面、胃十二指肠动脉横断面、腹主动脉、下腔静脉、左肾静脉、肠系膜上动静脉、腹腔动脉、肝动脉、脾动脉、

8、十二指肠上部、十二指肠水平部、肝左叶、肝尾叶。应注意，此断面上均匀扩张的胰管易误认为脾静脉，CDFl有鉴别作用。（2）矢状断面1）经胰头矢状断面：标志为下腔静脉长轴。应显示：胰头短轴或矢状断面和下腔静脉。还应识别：肝左叶、胃十二指肠动脉、肝总管、门静脉主干断面、十二指肠上部、水平部。2）经胰颈矢状断面：标志为肠系膜上静脉长轴。应显示：胰颈短轴断面、肠系膜上静脉及其背侧的胰腺钩突部。此外，尚应识别十二指肠水平部。3）经胰体矢状断面：标志为腹主动脉长轴。应显示：胰体短轴断面、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉干及其分支。此外，尚应识别脾静脉、肝左叶、胃体、十二指肠水平部。4）经胰尾矢状断面：标志为脊

9、柱左缘和左肾。应显示：胃、胰尾、脾动静脉和左肾。饮水后取坐位，易于识别。胰腺纵切面是观察胰腺肿瘤对周围大血管有无侵犯的重要断面。（3）左季肋部斜切断面：显示胰尾和左肾上极、左肾上腺的关系。利用CDFl对于观察脾脏、脾动静脉与胰尾关系十分有利。（4）左肋间斜切断面：以脾脏为声窗，沿脾门血管显示胰尾的脾侧，对左季肋部斜断面扫查胰尾与脾血管显示困难的病例尤为有效。（三）测量技术与正常值目前公认的测量方法为：以胰腺的厚径为准。于下腔静脉前测量胰头；于肠系膜上静脉和脾静脉汇合处前方测量胰颈；于腹主动脉前测量胰体；于脊柱或腹主动脉左缘左肾前测量胰尾。由于胰腺的形态个体差异，胰腺不用部位测值的正常范围变化较

10、大。止匕外，不同年龄段的胰腺大小也有一定差别，老年人胰腺有不同程度萎缩。胰腺的上下径大于前后径。临床习惯以前后经，即厚度判别胰腺是否肿大。综合国内外诸多位学者的测值报道，胰腺前后径正常值参考值如表所示。成人胰腺正常值部位正常（Cm）可疑肿大（Cm）异常（cm）胰头2.6胰体2.1胰尾2.3胰管0.3三、检查内容（一）观察内容1、首选采用上腹部横断面观察胰腺的位置、形态、大小、表面、内部回声、胰管状态、与周围组织关系等。若有异常，应多断面扫查以确定病变的位置、大小、边缘、内部回声、血供状态，有无声衰减及其程度。2、观察胰腺及其病变与周围血管的关系，血管有无移位、变形，血管内有无血栓，胰腺周围有无

11、肿大淋巴结。3.对于急性胰腺炎，还应仔细观察胆道系统有无结石强回声等其他病变。胰周积液、网膜囊、肾前间隙积液，不仅是急性胰腺炎常见的伴随声像图征象，而且是急性重症胰腺炎的佐证，必须仔细观察。此外，还需注意有无腹水、胸水、肠麻痹等征象。四、注意事项胰腺是超声检查最困难的腹腔脏器之一。检查胰腺一定要熟悉其余毗邻组织的解剖关系及声像图标志，其中最重要的是脾静脉。在部分口服造影剂困难的患者，应首先确定脾静脉的位置，然后再在其前上方寻找胰腺。对于标准断面的解剖关系，也应特别熟悉。容易发生混淆的情况有：1、胰腺的形态和位置约1/4的人胰腺形态或位置有变异。熟悉胰腺形态的各种类型和位置，对选择扫查断面和判定

12、是否异常特别重要。2、当进行横断面扫查时，是否看清了脾静脉的走行，并位于胰腺的后方。不要将头侧的脾动脉或足侧的左肾静脉误认为脾静脉。3、当胰头部肿瘤等病变不明显，而胰管均匀性扩张时，勿将扩张的胰管看作脾静脉而漏诊。彩色多普勒有利于鉴别。4.与胰头紧贴的肝尾叶，容易被误认为胰腺肿瘤。多断面扫查可判定肝尾叶与肝左叶背侧的连续关系。5、胰周围肿大的淋巴结与胰腺紧贴时，很容易被误认为胰腺肿瘤。6、后腹膜纤维化时声像图显示为近似胰腺的回声带，勿误认为胰腺。纤维化常发生于胰腺下部，腹主动脉与肠系膜上动脉之间，脾静脉后方，不符合胰腺的解剖位置。7、部分患者胰头和钩突部的原始腹胰呈低回声，可能被误认为肿瘤。但

13、多断面检查发现其为非球形结构。8、胰头区的无回声病变，应注意是否为十二指肠积液，观察有无蠕动或改变体位来加以分辨。9、胰尾是最难显示的部位。右侧卧位左冠状断面对显示胰尾部很有帮助，应列为常规检查断面。10、胰体尾部肿物可使脾静脉后移，而腹膜后肿物或淋巴结肿大又可使脾静脉前移，致使以脾静脉确定胰腺位置发生困难。在这种情况下，彩色多普勒对识别胰周结构有重要价值。11、如需饮水或造影剂观察的患者，饮水或造影剂时应避免大口吸气后再饮，以致气体随之咽入胃内，影响声窗，干扰观察。如改变体位或饮水等后，仍不能显示胰腺，应嘱患者改期再来检查。五、常见疾病、（一）急性胰腺炎根据病理变化可分为：急性水肿性胰腺炎和

14、急性坏死性胰腺炎或急性出血性坏死性胰腺炎，又称重症胰腺炎。前者最多见，约占90%以上。一般认为是由胰腺消化酶被激活后对胰腺组织自身消化所引起的化学炎症。1.病理与临床急性胰腺炎患者在发病前常有饮酒、饱食或高脂餐史，有些患者既往有胆石症发作史。急性腹痛是急性胰腺炎最突出的症状，也是最先出现的症状。疼痛为持续性,逐渐加重,伴有胆石发作者,则兼有右上腹绞痛,约占20%o40%50%的急性胰腺炎患者有后背及腰部牵涉痛。消化道症状有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。此外有黄疸、发热、腹水、胸水、电解质紊乱、出血、皮下瘀斑及休克，甚至猝死。伴有血清淀粉酶、尿淀粉酶增高。2、声像图表现二维超声：典型急性胰腺炎超声所

15、见：（1）胰腺弥漫性体积肿大：以前后径增大为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾管梗阻形成局限性炎症有关。（2）形态和边缘的变化：比大小能更客观地反映胰腺的病理变化。轻型炎症时，边缘整齐，形态规则；重型时边缘模糊不清，形态下规则，胰腺与周围组织分界不清。（3）内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死性内部呈高低混合回声,有液化和钙化灶。（4）胰管：轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。（5）积液：常见于胰周、小网膜囊肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。（6）假性囊肿：多发生于胰周或胰内。（7）胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声，是最严重的局部并发症之一。彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加困难。脓肿坏死区血流完全消失。3、鉴别诊断大多数病例有较典型的超声表现，结核临床表现和血清淀粉酶检查，一般可得到诊断。超声对急性水肿性胰腺炎的诊断率可达78%92%,对坏死性胰腺炎的诊断率达89%92%。约10%30%的病例超声检查无异常,应结合临床进行诊断。轻型与重型胰腺炎的超声鉴别间表。轻型与重型胰腺炎鉴别类型轻型胰腺炎重型胰腺炎胰腺肿大轻中度弥