麻醉学低流量吸入麻醉技术.docx

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1、麻醉学低流量吸入麻醉技术一、低流量吸入麻醉的技术设备要求（一）设备要求施行低流量吸入麻醉必须使用满足相应技术条件的麻醉机。该麻醉机应具备下述配置：（1）精密或电子气体流量计：麻醉机必须能进行精确的气体流量监测，一般要求流量的最低范围达50100mLmin,每一刻度为50mL,并定期检测其准确性。（2）高挥发性能和高精度的麻醉挥发器。（3）能有效监测麻醉机内部循环气体总量并实行机械控制/辅助通气的呼吸回路；目前常用的呼吸回路分为带有新鲜气体隔离阀的悬挂式风箱回路（代表机型为Drager系列麻醉机），以及不带新鲜气体隔离阀的倒置式风箱回路（代表机型为Ohmeda、PanlOn系列麻醉机及国内大多数

2、麻醉机）。（二）密闭性要求为保证低流量吸入麻醉的有效实施，麻醉前应进行麻醉机密闭性和机械顺应性的检测（目前部分国际先进机型具备自我检测能力）。多数麻醉机型要求内部压力达30CmH20时，系统泄漏量小于100mLmin,若其超过200mLmin,则禁止使用该机施行低流量吸入麻醉。系统机械顺应性不做强制性检测要求。(三)C02吸收装置由于低流量吸入麻醉中重复吸入的气体成分较大，因而可增加C02吸收剂的消耗量。在施行低流量吸入麻醉前，应及时更换C02吸收剂，采用较大容量的C02吸收装置和高效能的C02吸收剂。必要时监测呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)。(四)气体监测在施行低流量吸入麻醉并进行气体成

3、分分析监测时，必须了解气体监测仪的采样方式为主流型还是旁流型。主流型气体采样方式不影响麻醉机内部循环气体总量，对低流量吸入麻醉无不利影响；旁流型气体采样方式需由麻醉回路中抽取气样(50300mL/Inin),应在新鲜气体供给时适当增加此部分流量，以满足气体总量平衡的要求。(五)废气排放问题低流量吸入麻醉减少麻醉废气的排放虽较其他方法具有一定优势，但在使用过程中仍有麻醉废气自麻醉机中源源不断地排出，仍需使用废气清除系统，以保障手术室内部工作人员的身体健康。二、低流量吸入麻醉的实施低流量吸入麻醉是在使用重复吸入型麻醉装置系统、新鲜气流量小于分钟通气量的一半(通常少于2Lmin)的条件下所实施的全身

4、麻醉方法。此法具有操作简单、费用低，增强湿化、减少热量丢失、减少麻醉药向环境中释放，并可更好评估通气量等优点。实施麻醉中应监测吸入02、PETC02及挥发性麻醉气体浓度。(一)低流量吸入麻醉的操作过程(1)在低流量输送系统中，麻醉药的溶解度、新鲜气流量等可影响蒸发罐输出麻醉药(FD)与肺泡内麻醉药浓度(FA)之间的比值。同时为节省医疗花费，要求对麻醉实行相对精确地控制，麻醉医师可根据气流量、麻醉时间和所选的麻醉药估计各种麻醉在费用上的差别。(2)根据上述各因素可采取以下麻醉方案：在麻醉初期给予高流量，而后采取低流量；在麻醉早期(摄取量最多的时间段)给予较高的气流量(46Lmin),继而随着摄取

5、量的减少逐渐降低气流量；麻醉诱导后515分钟内给予24L的气流量，随后气流量设定在IL/min。如果平均气流量为IL/min,用表4-6中的4种麻醉药实施麻醉达1小时，需要的液体麻醉药量为6.5mL(氟烷)至26mL(地氟烷)。此类麻醉药的需要量相差4倍，而效能却相差8倍，其原因为输送的麻醉药量要超出达到麻醉效能的需要量，输送的麻醉药量尚需补充机体摄取量以及通过溢流阀的损失量。难溶性麻醉药如地氟烷和七氟烷的摄取和损失相对较少，此为效能弱8倍，而需要量仅为4倍的原因，当气流量更低时差距可更小。此阶段除应根据麻醉深度调节挥发器输出浓度外，尚应密切观察麻醉机内部的循环气体总量和PETC02,使用N2

6、0-02吸入麻醉时，应连续监测吸入氧浓度，必要时进行多种气体成分的连续监测。（二）麻醉深度的调控在低流量吸入麻醉过程中，当新鲜气流量下降后，新鲜气体中和麻醉回路内吸入麻醉药浓度之差增加。回路内与新鲜气流中麻醉气体浓度平衡有一定的时间滞后，可用时间常数T表示，如表4-7所示。新鲜气流量越小，时间常数越大。回路内麻醉气体的成分比例发生变化达到稳定滞后时应采取措施及时调控麻醉深度，如静脉注射镇静、镇痛药及增加新鲜气流量等。在麻醉过程中呼吸回路内02的浓度可下降，其原因有：新鲜气体成分不变而流量减少；新鲜气体流量不变而N20浓度增加;成分和流量不变而麻醉时间延长。因而在麻醉中必须提高新鲜气流中的氧浓度

7、并予以连续检测。为保证吸入气体中的氧浓度至少达到30%,采取：设定低流量,50vol.%02（0.5Lmin）,以及最低流量，60VOL%02（O.3Lmin）;快速调整氧浓度至最低报警限以上，将新鲜气流中的氧浓度提高IoVol.%及将N20浓度降低10vol.%o（三）苏醒低流量吸入麻醉时间较长，在手术即将结束时，关闭挥发器和其他麻醉气体的输入，同时将新鲜气体流量加大（4Lmin以上，纯氧），便于能迅速以高流量的纯氧对回路系统进行冲洗，降低麻醉气体浓度，尽早让患者恢复自主呼吸，必要时采用SIMV模式以避免通气不足或低氧血症，促使患者尽快苏醒。三、实施低流量吸入麻醉的并发症（一）缺氧低流量麻醉

8、时，如果吸入混合气体，吸入气体中新鲜气流越少，气体重复吸入的比例越高，而实际吸入氧浓度越低。因此为确保吸入气体中氧浓度在安全范围内，新鲜气体流速降低时，新鲜气体中的氧浓度应相应提高。机体对N20的摄取随时间的延长而减少，N20：02为1：1,麻醉60分钟后，N20的摄取量为130mLmin,而氧摄取量保持稳定，为200250mLmino在麻醉过程中，血液中释放出的氮气因麻醉时间的延长亦可导致蓄积，从而降低氧浓度。（二）C02蓄积进行低流量麻醉时，回路中应有效清除C02,此为必不可少的条件。钠石灰应用时间长短主要取决于重复吸入程度和吸收罐容积。因此，在实施低流量麻醉时应先观察吸收罐中钠石灰的应用

9、情况，及时更换，以避免C02蓄积，同时应连续监测PETCO2,及时发现并纠正C02蓄积。（三）吸入麻醉药过量和不足挥发性麻醉药的计算与新鲜气体容量有关，现已很少将挥发罐置于环路系统内。因其在吸入低新鲜度气流时，较短时间内可使吸入麻醉药浓度上升至挥发罐设定浓度的数倍,易导致吸入麻醉气体的蓄积。同时，如果新鲜气体的成分不变，由于N20的摄取呈指数性下降，吸入气体的N20和02的浓度可持续变化，此时若N20的摄取处于高水平，其浓度下降；如摄取减少，则浓度升高；若新鲜气流提早减少，同时氧浓度提高不当，则可能出现N20不足。挥发罐设置于环路外时，挥发气与吸入气中吸入麻醉药的浓度变化有一定梯度，后者取决于

10、新鲜气体的流速。如使用低流量新鲜气流，以恒定的速度维持麻醉30分钟后，肺泡中氟烷的浓度仅为挥发罐设定浓度的l4o因而必须向通气系统供应大量的麻醉气体以满足需要。在麻醉早期，用低流量新鲜气流无法达到此目的，可应用去氮方法清除潴留的氮。因此，在麻醉的初始阶段（1520分钟内），应使用34Lmin以上的新鲜气流，此后在气体监测下可将新鲜气流调控至0.5lLmin,以策安全。当新鲜气流量少于IL/min时，应常规连续监测药物浓度，应用多种气体监测仪对麻醉气体成分进行监测，可增加低流量吸入麻醉的安全性，便于该技术的掌握和推广。（四）微量气体蓄积（1）存在于肺部和人体其他部位的氮气约为2.7Lo以高流量新

11、鲜气体吸氧去氮，在1520分钟内可排出氮气2L,剩余量则只能从灌注少的组织中缓慢释放。在有效去氮后麻醉系统与外界隔离（即紧闭循环式），1小时后氮气浓度大于3%10%o长时间低流量麻醉，系统内氮气可达15%。甲烷浓度的大量升高可影响红外分光监测氟烷浓度。但只要不缺氧,N2与甲烷的蓄积可不损害机体或器官功能。(2)具有血液高溶解度或高亲和力的微量气体，如丙酮、乙烯醇、一氧化碳等，不宜用高流量新鲜气流短时间冲洗清除。为保证围术期安全，在失代偿的糖尿病患者、吸烟者，溶血、贫血、紫质症，以及输血的患者中进行低流量麻醉时，新鲜气流量不得低于lLmino(3)吸入性麻醉药的降解产物在长时间低流量麻醉时,如达到最大值，易导致肾小管组织的损害。如七氟烷的降解复合物CF2=C(CF3)0CH2F估计可达60PPnb七氟烷是否引起潜在性的肾损害尚需进一步研究，目前建议吸入七氟烷或氟烷时流速不应低于2Lmin,以确保可持续缓慢冲洗潜在的毒性降解产物。