妇科卵巢性甾体激素治疗.docx

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1、妇科卵巢性附体激素治疗一、卵巢性解体激素的合成卵巢合成及分泌的脩体激素包括雌激素、孕激素及雄激素，卵巢的卵泡组织及间质组织细胞都能吸收血中的胆固醇或从乙酸合成胆固醇作为基质进行畜体合成。首先将胆固醇转化为孕烯醇酮，后者即是性苗体激素的前体物质。再先后经脱氢酶及异构酶的作用形成孕酮（黄体酮）。孕酮是合成雌激素及雄激素的中间体。以后根据细胞所含酶系的不同，合成不同的激素。颗粒细胞由于缺乏17q羟化酶合成停止在孕酮阶段,更因缺乏血管，孕酮只能通过弥散作用进入邻近富含上述酶系的卵泡膜细胞内，最终形成雄烯二酮。卵巢间质组织则是卵巢主要合成雄烯二酮的场所，是卵巢分泌雄激素的主要来源。卵泡颗粒细胞具有芳香化

2、酶系统，能将上述部位合成的雄激素转化为雌激素。黄体期黄体化颗粒细胞（颗粒黄体细胞）及卵泡膜黄体细胞在LH及PRL支配下大量合成孕酮及雌激素，此时卵泡内膜血管已进入黄体，故孕酮及雌激素都能直接分泌入血循环。二、性解体激素的生理功能（一）雌激素的生理作用雌激素不仅具有促进和维持女性生殖器官和第二性征的生理作用，还对机体的代谢、心血管系统、骨骼的生长及皮肤等都有显著的影响。分述如下。1.对下丘脑、垂体及卵巢的影响雌激素通过正负反馈作用调控GnRH及GnTH的合成和释放，使之维持正常的生理作用，已于上节阐明，不再赘述。雌激素对卵巢本身的发育至关重要，卵泡的生长发育直至排卵、颗粒细胞和卵泡膜细胞合成幽体

3、激素均需要雌激素的支持和调控。卵细胞的成长发育亦少不了雌激素。2 .雌激素对副中肾管及泌尿生殖窦发育而来的性器官的影响(1)促进输卵管的蠕动，增加其血运，促使内膜增生并出现纤毛细胞，以有利于卵细胞的输送。(2)引起子宫内膜的增生，参与月经后内膜的修复和再生，并促使内膜发生典型的增生期改变，为孕酮将其向分泌期改变、孕卵着床做准备；子宫肌层的增生、肥大，子宫体积的增大亦是在雌激素的影响下完成的。月经周期宫颈黏液的周期性变化是在雌激素影响下，促使子宫组织内的血运增加，摄取水分增多，而使黏液稀薄、细胞成分减少、分泌增多，同时宫颈口扩大，利于精子通过、上行。(3)促进阴道上皮的增生、肥厚，增加上皮细胞的

4、糖原含量，以维持阴道的酸性环境，加强阴道的自净作用，提高防御病原菌入侵的功能。(4)起源于胚胎期泌尿生殖窦的尿道、膀胱三角区及其周围支持组织的张力也全赖雌激素的维持，当绝经后雌激素缺乏，可出现与生殖道相似的萎缩现象，而引起尿失禁、尿道综合征症状；尿道周围支持组织萎缩松弛，亦可致尿道黏膜翻出(尿道脱垂)，引起排尿异常。骨盆底的支持结构亦明显受到雌激素的影响，绝经后易发生阴道壁脱垂、子宫脱垂，都因雌激素缺乏所致。3 .对女性第二性征的影响乳房发育的因素目前了解得还比较少，许多发育年龄、身高、体重都相同而乳房大小却有显著差异，因而决定乳房最终发育大小的基本因素是遗传基因，可是雌激素在催乳素、生长激素

5、、胰岛素等激素的协同作用下，其分泌量对乳房的生长起重要作用。已知雌激素主要促进乳腺腺管的发育。雌激素对其他女性第二性征发育同样起重要作用，如体态、脂肪分布、骨盆形态、皮肤结构、声调等无不受雌激素的影响。在青春期后，开始积聚皮下脂肪，其量两倍于男性，并更多的积聚于臀部及髓部，而使这些部位丰满隆起；加上皮肤细嫩，骨盆部变得宽大，由此呈现出女性的体态特征。4 .对机体代谢的影响(1)雌激素对脂代谢的作用：雌激素可促进血液中胆固醇的降解和排泄，从而改变体内胆固醇的分布，对心血管有保护作用。文献报道，雌激素可以降低绝经后妇女血总胆固醇(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)及提高高密度脂蛋白(HDLC)浓度

6、，说明雌激素对脂代谢产生有利影响。(2)雌激素对糖代谢的影响：雌激素可以促进糖类的代谢，降低胰岛素水平，因而对绝经后妇女进行雌激素替代疗法，通过减弱胰岛素拮抗，可使绝经后妇女对糖的不耐受性和高胰岛素血症有所改善。(3)雌激素对骨质的影响：雌激素对骨代谢的作用主要是抑制破骨细胞数量及活性。降钙素与雌激素相似，是一种抑制破骨细胞的激素，抑制骨吸收，增加骨密度。雌激素则刺激产生降钙素。此外，骨的钙、磷代谢除受维生素D、降钙素外，还受甲状旁腺的调节，雌激素则有拮抗甲状旁腺和降低骨骼对甲状旁腺敏感性，从而保护骨组织免于被过度吸收(甲状旁腺的分泌随年龄增加，导致骨的更新增高、骨吸收大于骨形成，使骨质丢失增

7、加)，并增加对降钙素的敏感性，促进钙沉积。所以在围绝经期或绝经刚开始时，骨代谢处于高转换状态，呈潜在的骨丢失加速倾向，此时补充雌激素可抑制增高的骨转换，直至骨代谢达到新的平衡状态。生理状态下，雌激素对骨组织的合成与肾上腺皮质酮对骨组织的抗合成影响处于动态平衡。绝经后雌激素显著下降,相反，肾上腺皮质酮的分泌随年龄增长仅减少10%,因而两者相比，后者相对增加，亦即抗合成增加，肾小管内的Ia-羟化酶合成1,25(OH)2D3减少，肠腔钙吸收减少，粪便排出增多，肾小管钙再吸收减少，尿排出增多，因而引起骨质疏松。5 .对循环、血液系统的保护作用心血管流行病学研究表明，绝经后妇女的冠心病发生率和病死率比绝

8、经前高45倍。临床实验研究发现，雌激素有保护血管内皮系统，增加血管舒张因子一一前列环素的活性，改变动脉系统的张力，改善微循环的功能，从而增加血流速度及血流量，不仅增加了心肌血供，增强了心肌收缩性能，而且减轻了心脏的后负荷。此外，还参加血脂调节，通过改善血管壁胶原和弹性蛋白的比例，保持血管壁弹性。由此可见，雌激素从多个环节来抑制动脉粥样硬化改变，能有效地保护心血管系统的正常功能。已知绝经后妇女血液中的凝血第VI因子及纤维蛋白原等凝血物质明显高于绝经前，纤溶酶原激活物的抑制剂亦明显高于绝经前，由于处于相对的高凝状态，绝经后妇女发生血栓形成及心血管疾病的危险性增加。因此，外源性雌激素在降低绝经后妇女

9、心血管病发生率的机制中，通过降低血浆纤维蛋白原等凝血因子浓度、降低血脂水平、减弱细胞聚集性而致血黏度下降，使血液循环状态得以改善亦是一个重要因素。6 .对大脑及中枢神经的保护作用近年发现雌激素有直接的神经营养、神经保护及促修复作用，能抵抗不良物质对神经细胞的损害。动物试验，大鼠摘除卵巢后，雌激素水平骤降，很快出现应激强、反应迟钝等表现。补充适量雌激素后，应激引起的损害症状以及减弱了的认知功能得到改善。临床亦发现女性老年痴呆患者体内雌激素水平明显降低，应用雌激素替代疗法能预防痴呆发生或延缓痴呆进展。7其他作用雌激素调节皮肤的代谢过程，使皮脂腺缩小,减少皮脂产生；又如对身体有些部位，如乳头、外阴部

10、等处黑色素增多产生影响。雌激素和孕激素都能促使水和钠在体内潴留，经前期水肿即与此有关。但两者的发生机制不完全相同。雌激素促进血浆内液体进入细胞间隙，导致血浆容量下降，刺激肾素分泌，进而引起肾素一血管紧张素系统兴奋，血管紧张素原转化成血管紧张素I量增加，并在转换酶作用下形成血管紧张素11增多，于是刺激醛固酮分泌，促进肾小管重吸收钠和水。还有发现雌激素可促进外周单核细胞合成白介素-1及白介素-6的功能。（二）孕激素的生理功能1.对女性性器官的作用孕激素在雌激素作用的基础上，保证受精卵的着床和维持妊娠。它阻止雌激素对子宫内膜增生的刺激，促使增生期内膜向分泌期内膜转化。这种特异性分泌样转变不仅在组织结

11、构方面，在腺体分泌物的含量及成分方面亦均有利于受精卵的着床和生长发育。对子宫肌层则使肌纤维松弛、肌细胞浆内钾含量下降，对催产素作用的敏感性降低，从而减少子宫收缩，以保证妊娠继续发展。孕激素还可改变宫颈黏液的黏稠度，细胞成分增多，不利于精子的穿透。2 .对乳腺的作用在雌激素作用的基础上，孕激素促使乳腺腺泡进一步发育成熟，但抑制生乳过程，必须血中催乳素浓度增高，才开始生乳及泌乳。3 促使体温升高孕激素能兴奋下丘脑的体温调节中枢而使体温有所升高，临床即以此为依据，通过测定基础体温用来监测有无排卵及孕激素的存在。4 .对机体代谢的影响孕激素的一系列生理作用，与雌激素有时是相互拮抗，有时又是相互协调；如

12、雌、孕激素都能减少对葡萄糖的利用，使糖耐量降低，有些妇女在妊娠期出现糖耐量降低，可能与此有关。孕激素能促进水和钠在体内潴留，但与雌激素的这方面的潴钠作用的机制不同，由于孕酮的结构与醛固酮的相似，而产生拮抗作用，减少肾小管钠和水的重吸收，由于钠和水的丢失，血容量下降，进而刺激肾素一血管紧张素一醛固酮轴的兴奋，促使醛固酮大量分泌,以致引起水和钠的潴留。上述是雌、孕激素作用相互协调的例证。雌、孕激素对机体代谢相互拮抗，孕激素有拮抗雌激素的血脂代谢改善作用。孕激素在血流动力学方面的影响亦与雌激素作用相反。据有人研究发现，外周皮肤血液循环在月经周期中有明显变化。黄体期手指末梢温度及平均血流量较排卵期低，

13、提示孕激素能增加外周血管阻力及减少血流量。孕激素还拮抗了雌激素对血黏度的有利影响，孕酮使血浆纤维蛋白原浓度明显升高，白蛋白/纤维蛋白原比值显著下降，而导致血黏度的升高。(三)雄激素的生理功能1.对女性性器官的作用雄激素(睾酮)一般作为雌激素的拮抗物对女性性器官发挥作用，如减缓子宫及子宫内膜的生长增殖；阴道上皮的增厚；抑制垂体促性腺激素的分泌，亦可通过直接抑制卵巢功能而抑制排卵。但对外阴，如阴蒂、阴唇和阴阜、阴毛的生长发育有促进作用，此外对性欲有增强作用。2 .对机体代谢的影响雄激素有强烈的蛋白质合成作用，雌激素这方面的合成作用要微弱得多，而孕激素则相反，有微弱的蛋白分解作用。因而在青春期前及青

14、春期，雄激素促使长骨基质的生长和钙的保留，但在青春期后与雌激素协同,促进骨髓的愈合而致身高停止生长。雄激素同样也能引起水钠的潴留，它是促进肾小管对钠、氯离子的重吸收而引起水肿。雄激素还参与造血功能，激发红细胞生成素的合成，刺激骨髓红细胞增生。3 .其他生理功能雄激素能促进皮脂腺的生长和其分泌。青春期少女常见的座疮即与雄激素的分泌有密切关系；雌、孕激素对皮脂腺均无影响。女性如长期应用雄激素可发生声音低沉、毛发浓密、肌肉发达等男性化现象及性行为、性性格的变态。孕期应用雄激素可引起女性胎儿男性化畸形。三、性笛体激素药物的种类和剂型（一）雌激素（E）类药物的种类和剂型E类制剂大致可分天然雌激素、半合成

15、雌激素和合成雌激素。1.天然雌激素卵巢所分泌的17B雌二醇（简称雌二醇E2）、雌酮（El）和前两者的代谢产物雌三醇（E,）属之。（1）雌二醇：是最主要的天然E,生理作用最强，但半衰期短，注入体内迅速失效，除一些特殊剂型外，肌注、口服制剂均应用其衍生物，常用的有以下几种。苯甲酸雌二醇：为目前国内最常用的E之一，为油溶剂，仅供肌内注射，吸收较慢，常用剂量InIg,13次/d。戊酸雌二醇：口服片剂，商品名Climen（先灵），每片2mg,作为激素替代治疗，于月经周期第5d起，2mgd,连用21do雌二醇凝胶制剂：商品名爱斯妥（法杏），外涂于双臂、前臂和肩部等处，勿涂于乳房和外阴部位。L2525gd,

16、早晚各1次。雌二醇皮肤贴片：商品名，更乐，每片含4mg,贴于下腹部，每3d更换1次，贴片处的皮肤可有轻度发红和瘙痒症状。雌二醇周效贴片，接触皮肤面积为IoCnI2,每片含22.5!（每天释放50口8）,每7d更换1次。（2）雌酮（E,）：结合型雌激素是从孕马尿中提取的一种水溶性天然结合型雌激素，成分有1/2以上为雌酮硫酸钠,1/3左右为孕烯雌酮硫酸钠等近10种雌激素成分。可供口服。国外商品名Premarin,我国已有商品，如倍美力（苏州立达）。系片剂,每片含0625mg0倍美力阴道用软膏：每克软膏含倍美力0.625mgo常用剂量：每日0.52.Og软膏，不应超过2g。适用于因雌激素不足而引起的阴道和尿道黏膜干燥等有关组织的病变。（3）雌三醇（E2）：尼尔雌醇是雌三醇的衍生物戊焕雌三醇，为口服长效雌激素，在体内代谢为乙焕雌三醇和雌三醇，缓慢从尿中排泄。因此对机体