医院乳腺癌患者护理常规.docx

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1、医院乳腺癌患者护理常规乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤，世界上乳腺癌的发病率及死亡率有明显的地区差异。欧美国家高于亚非拉国家。在我国京、津、沪及沿海一些大城市的发病率较高，上海市的发病率居全国之首。2005年上海市女性乳腺癌发病率为60.1/10万，标准发病率为37.7/10万，为全部恶性肿瘤中的6.3%,占女性恶性肿瘤中的16%,是女性恶性肿瘤中的第一位。【病因】乳腺癌大都发生在4060岁，绝经期前后的妇女。病因尚未完全明了，但与下列因素有关：内分泌因素。已证实雌激素中雌醇与雌二醇对乳腺癌的发病有明显关系；孕酮可刺激肿瘤的生长，但亦可抑制垂体促性腺激素，因而被认为既有致癌又有抑癌的作用。催乳素在

2、乳腺癌的发病过程中有促进作用。临床上月经初潮早于12岁，停经迟于55岁者的发病率较高；第1胎足月生产年龄迟于35岁者发病率明显高于初产在20岁以前者；未婚、未育者的发病率高于已婚、已育者；饮食与肥胖影响组织内脂溶性雌激素的浓度,流行病学研究脂肪的摄取与乳腺癌的发病率之间有明显的正相关，尤其在绝经后的妇女；放射线照射以及乳汁因子与乳腺癌的发病率亦有关。此外，直系家属中有绝经前乳腺癌病人，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较正常人群高38倍。有良性乳腺肿瘤史者发病机会亦较正常人群高。【临床表现】乳腺癌最常见的第一个症状是乳腺内无痛性肿块，大多是病人自己在无意中发现的。10%15%的肿块可能伴有疼痛,肿块

3、发生于乳房外上象限较多，肿块质地较硬，边界不清，逐步增大，如肿块侵犯Cooper韧带（连接腺体与皮肤间的纤维束）使之收缩，常引起肿块表面皮肤出现凹陷，即称为酒窝征。肿块侵犯乳管使之收缩可引起乳头凹陷，肿块继续增大，与皮肤广泛粘连，皮肤可因淋巴的滞留而引起水肿，由于皮肤毛囊与皮下组织粘连较紧密，在皮肤水肿时毛囊处即形成很多点状小孔，使皮肤呈桔皮状。癌细胞沿皮下淋巴网广泛扩散到乳房及其周围皮肤，形成小结节，称为卫星结节。晚期时肿瘤可以浸润胸肌及胸壁，而呈固定，乳房亦因肿块的浸润收缩而变形。肿瘤广泛浸润皮肤后融合成暗红色,弥漫成片，甚至可蔓延到背部及对侧胸部皮肤，形成盔甲样，可引起呼吸困难。皮肤破溃

4、，形成溃疡，常有恶臭，容易出血，或向外生长形成菜花样肿瘤。有5%10%病人的第一症状是乳头溢液、乳头糜烂或乳头回缩。少数病人在原发灶被发现前已有腋淋巴结转移或其他全身性的血道转移。癌细胞可沿淋巴管自原发灶转移到同侧腋下淋巴结，堵塞主要淋巴管后可使上臂淋巴回流障碍而引起上肢水肿。肿大淋巴结压迫腋静脉可引起上肢青紫色肿胀。臂丛神经受侵或被肿大淋巴结压迫可引起手臂及肩部酸痛。锁骨上淋巴结转移可继发于腋淋巴结转移之后或直接自原发灶转移造成。一旦锁骨上淋巴结转移，则癌细胞有可能经胸导管或右侧颈部淋巴管进而侵入静脉，引起血道转移。癌细胞亦可以直接侵犯静脉引起远处转移，常见的有骨、肺、肝等处。骨转移中最常见

5、是脊柱、骨盆及股骨，可引起疼痛或行走障碍，肺转移可引起咳嗽、痰血、胸水；肝转移可引起肝肿大、黄疸等。有10%的病人可有脑转移。【乳腺癌的分期】恶性肿瘤局部发展累及的范围与区域性及远处转移的程度对治疗及治愈率、生存率有直接的影响，治疗前进行准确及合理的临床分期对设计治疗计划及其治疗效果可作出正确的评价。乳腺癌的分期仍以国际TNM分期为主,UICC1997年的分期已被广泛应用。国内将乳腺癌的病理分型如下。（一）非浸润性癌1 .导管内癌癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。2 .小叶原位癌发生于小叶内，未突破末梢腺管或腺泡基底膜。3 .乳头Paget病乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢的癌细胞。（二）早

6、期浸润性癌1.导管癌早期浸润导管内癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽，向间质浸润。2小叶癌早期浸润癌细胞突破末梢腺管或腺泡壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶内。（三）浸润性特殊型癌1.乳头状癌癌实质主要呈乳头状结构，其浸润往往出现于乳头增生的基底部。2髓样癌伴大量淋巴细胞浸润癌细胞密集成片，间质少,癌边界清楚，癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。3 .小管癌（高分化腺癌）细胞呈立方或柱状，形成比较规则的单层腺管，浸润于基质中，引起纤维组织反应。4 .腺样囊性癌由基底细胞样细胞形成大小不一的片状或小梁，中有圆形腔隙。5 .黏液腺癌癌实质中上皮黏液成分占半量以上，黏液大部分在细胞外，偶在细胞内，呈印

7、戒样细胞。6 .大汗腺癌癌细胞大，呈柱状，可形成小巢、腺泡或小乳头。主、间质常明显分离。7 .鳞状细胞癌可见细胞间桥、角化。8 ,乳头湿疹样癌起源于乳头的大导管，癌细胞呈泡状，在乳头或乳晕表皮内浸润，几乎常伴有导管癌。（四）浸润性非特殊型癌1 .浸润性小叶癌小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。2 .浸润性导管癌导管癌明显向实质浸润，是乳腺癌中最常见的一种病理类型。3 .硬癌癌细胞排列成细条索，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。4 .单纯癌介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例近似。癌细胞形状呈不规则条索或小梁，也有腺样结构。5 .髓样癌癌细胞排列成片状或巢状，密集，纤维

8、间质成分少于1/3,无大量淋巴细胞浸润。6 .腺癌癌实质中，腺管状结构占半数以上。（五）其他罕见癌有分泌型（幼年性）癌，富脂质癌（分泌型癌）、纤维腺瘤癌变、乳头状瘤病癌变，化生性癌以及鳞状细胞癌等。【临床检查和诊断】乳腺是浅表的器官，易于发现，体格检查时病人取坐位或卧位，应脱去上衣，以便作双侧比较。1.视诊（1）双侧乳房是否对称、大小、形状，有无块物突出或静脉扩张。（2）乳头位置及有无内陷或抬高，乳房肿块引起乳头抬高，常是良性肿瘤的表现；如伴乳头凹陷则以恶性可能大。此外，观察乳头有无脱屑、糜烂、湿疹样改变。(3)乳房皮肤的改变，有无红肿、水肿凹陷、酒窝症以及静脉扩张等。检查时嘱病人两手高举过头

9、，凹陷部位可能更明显。2 .扪诊由于月经来潮前乳腺组织常肿胀，因而最好在月经来潮后进行检查。乳腺组织的质地与哺乳有关，未经哺乳的乳腺质地如橡皮状，较均匀；曾哺乳过的乳腺常可能触及小结节状腺体组织；停经后乳腺组织萎缩，乳房可被脂肪组织代替，扪诊时呈柔软，均质感。一般在平卧时较易检查，并与坐位时检查作比较。平卧时，肩部略抬高，检查外半侧时应将患侧上肢上举过头，让乳腺组织平坦于胸壁；检查内半侧时手可置于身旁，检查时用手指掌面平坦而轻柔地进行扪诊，不能用手抓捏，以免将正常乳腺组织误认为肿块。应先检查健侧，再检查患侧乳房。检查时应有顺序地扪诊乳腺的各个象限及向腋窝突出的乳腺尾部。再检查乳头部有无异常以及

10、有无液体排出。检查动作要轻柔，以防止挤压而引起癌细胞的播散。最后检查腋窝、锁骨下、锁骨上区有无肿大淋巴结。检查乳房肿块时要注意：(1)肿块的部位，50%以上的乳腺肿瘤发生在乳腺的外上方。(2)肿块的形状、质地、光滑度与活动度。(3)肿瘤与皮肤有无粘连，可用手托起乳房，有粘连时局部皮肤常随肿瘤移动，或用两手指轻轻夹住肿瘤两侧稍提起，观察皮肤与肿瘤是否有粘连。(4)肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有无粘连。病员先下垂双手，使胸肌松弛，检查肿瘤的活动度。然后嘱两手用力叉腰挺胸，使胸肌收缩，作同样检查，比较肿瘤的活动度。如果胸肌收缩时活动度减低，说明肿瘤与胸肌筋膜或胸肌有粘连。(5)有乳头排液时应注意排液的性质、

11、色泽。如未明确扪及乳房内肿块者，应在乳晕旁按顺时钟方向仔细检查有无结节扪及或乳头排液。排液应作涂片细胞学检查。(6)检查腋淋巴结，检查者的右手前臂托着病员的右前臂，让其右手轻松地放在检查者的前臂上，这样腋窝可以完全松弛。然而检查者用左手检查患者右侧腋部，可以扪及腋窝的最高位淋巴结，然后自上而下检查胸大肌缘及肩胛下区的淋巴结。同法检查对侧腋淋巴结，如果扪及肿大淋巴结时要注意其大小、数目、质地、活动度以及与周围组织粘连等情况。(7)检查锁骨上淋巴结，注意胸锁乳突肌外侧缘及颈后三角有无肿大淋巴结。3 .其他辅助检查方法与病理检查比较，临床检查有一定的误差，即使有丰富临床经验的医师对原发灶检查的正确率

12、约为70%80%。临床检查腋窝淋巴结约有30%假阴性和30%40%假阳性，故尚需其他辅助诊断方法配合，以提高诊断的正确率。常用的辅助诊断方法有：(1)乳腺X线摄片检查：常用的为铝靶X线摄片，适用于观察软组织的结构。恶性肿瘤的图像呈形态不规则、分叶和毛刺状的阴影，其密度较一般腺体的密度为高，肿块周围常有透明晕，肿块的大小常较临床触及的为小。30%的恶性病灶表现为成堆的细砂粒样的小钙化点。此外，位于乳晕下的肿块引起乳头内陷在X线片上可表现为漏斗征。X线片的其他表现有导管阴影增粗增多，血管影增粗、皮肤增厚等。X线检查也可用作乳腺癌高发人群中的普查，使能发现早期病灶。早期病变常表现为成堆细砂粒样钙化点

13、或小结节状，临床一般未能扪及肿块，可在定位下活检以明确诊断。(2)B型超声波检查：可以显示乳腺的各层结构、肿块的形态及其质地。恶性肿瘤的形态不规则，回声不均匀，而良性肿瘤常呈均匀实质改变。国内医院应用超声波诊断乳腺恶性肿瘤的正确率达87%o超声波检查对判断肿瘤是实质性还是囊性较X线摄片为好，但对肿瘤直径在ICnI以下时的鉴别能力较差。(3)乳腺磁共振及CT检查：较乳腺X线摄片更能明确乳腺内的结构，腋下及纵隔内有无肿大淋巴结。(4)脱落细胞学检查及空心针活检：如有乳头排液,可将液体作涂片检查，一般用苏木-伊红或巴氏染色。有乳头糜烂或湿疹样改变时，可作印片细胞学检查。不能明确肿瘤性质时，可用6.5

14、或7号细针穿刺肿块,抽吸组织液作涂片细胞学检查，其正确率可达85%左右。但对直径小于ICnI的肿块，检查成功率较小。然而细胞学检查不能代替组织学类型，对诊断有一定的局限性。近年应用空芯针活检应用较粗的包括内针芯及外套管的活检针，依靠外套管的锋利边缘，获得肿瘤组织，术前可以明确肿瘤性质及作各种预后指标的检测。切除活组织病理检查是最可靠的方法，是其他检查方法不能代替的。作活检时应将肿块完整切除，并最好在肋间神经阻滞麻醉或硬脊膜外麻醉下进行，避免局麻下手术，以减少肿瘤的播散。如果证实为恶性肿瘤，应根据检查情况进行辅助治疗及施行根治性手术。【治疗】乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌以及靶向治疗

15、等。早期乳腺癌主要的治疗方式是以手术为主，术后予以必要的放疗、化疗以及内分泌治疗等的综合措施；对中、晚期的乳腺癌，手术可以作为配合全身性治疗的一个组成部分。（一）治疗原则按照临床病期及肿瘤部位各期乳腺癌治疗方法的选择大致如下:1.早期乳腺癌指临床I、11期的能手术治疗的乳腺癌，以手术治疗为主，手术方式可采用改良根治术、根治术或保留乳房的手术方式。病灶位于内侧或中央者必要时需同时处理内乳淋巴结，术后根据病人的年龄、病灶部位、淋巴结有无转移以及激素受体等决定是否需要辅助治疗。2 .局部晚期乳腺癌指临床InA及部分InB期病例，此类病例以往单纯手术治疗的效果欠佳，目前采用术前新辅助化疗，使肿瘤降期以

16、后再决定手术的方式，如术前化疗后肿瘤退缩不明显，必要时可给予放射治疗，手术后应继续予以必要的辅助治疗。3 .晚期指临床部分InB及IV期病例应以化疗及内分泌治疗为主，而手术及放疗可作为综合治疗的一部分。（二）手术治疗自从1890年HaISted建立了乳腺癌根治术以来，该术式一直被认为是治疗乳腺癌的经典术式。1948年Handley在根治术的同时作第2肋间内乳淋巴结的活检，证实内乳淋巴结也是乳腺癌转移的第一站淋巴结，从而开展了各种清除内乳淋巴结的扩大根治术，以后又有学者将手术范围扩大到锁骨上及前纵隔淋巴结，但此类手术增加了并发症而疗效无提高而被弃用。1970年以后较多采用的是保留胸肌的改良根治术。1980年以后由于对乳腺癌生物学行为的进一步了解，同时从大量的资料中看到，虽然手术范围不断地