医院肾损伤患者护理常规.docx

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1、医院肾损伤患者护理常规一、概述肾损伤多见于成年男子，根据病因分为开放性、闭合性、自发性及其他如医源性肾损伤等。根据肾损伤的程度可分为肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。临床上以闭合性肾损伤、肾挫伤及裂伤多见。【临床表现】与创伤、出血和尿外渗密切有关。主要症状有休克、血尿、腰部疼痛、腰腹部肿块，合并感染时可出现发热及全身中毒症状。【治疗方法】轻微肾挫伤经短期休息可治愈，多数肾挫裂伤多能经非手术疗法治愈，包括绝对卧床休息、密切观察生命体征、血尿颜色和腰腹部肿块的变化，使用镇痛、镇静和止血等药物,及时补充血容量，应用广谱抗菌药预防感染等。重者需手术治疗，手术方式根据具体情况可以采用肾周引流术、

2、肾修补术及肾部分切除术、血管修补术、肾切除术。二、常规护理1.术前护理(1)配合完成各项检查。(2)治疗护理：肾损伤的患者要绝对卧床休息，及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。(3)饮食指导：予清淡、易消化、适当热量的饮食，术前晚禁食。(4)病情观察：密切观察患者神志变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大,注意有无出现腹膜炎症状。观察每次排出尿液颜色深浅的变化，定期检测血红蛋白、血细胞比容、尿液分析及肾功能测定。(5)心理护理：给予患者或家属介绍肾损伤的治疗方法、目前采取的相关措施和目的，如需手术治疗应讲述手术的必要性和重要性，解除思想

3、顾虑，以取得配合。(6)健康教育：用药、治疗、活动宣教及讲解手术治疗的目的和重要意义。2.术后护理(1)体位：去枕平卧6h,完全清醒后予抬高床头30。40oo(2)治疗护理：遵医嘱正确使用抗生素及止血药物。(3)饮食指导：术后有肛门排气后开始进食，恢复期患者应鼓励其多饮水。(4)病情观察1)密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。2）观察伤口敷料，了解伤口出血情况。3）严密观察引流液的颜色、性状、量、气味及严格记录。（5）预防感染1）预防呼吸道感染，鼓励患者做深呼吸，痰液黏稠者，给予雾化吸入。2）严格遵守无菌操作，注射部位要严格消毒，并保持皮肤清洁干燥。3）保持患者会阴部清洁。4）保持管道引流通

4、畅。（6）健康教育1）活动：出院后23个月不可参加重体力活动。2）饮食：多吃水果蔬菜，保持大便通畅。鼓励多喝水。3）用药：遵医嘱用药，肾全切除的患者，应注意保护健侧肾，避免使用肾损害的药物。4）自我病情观察：观察伤口有无肿胀、疼痛、瘀斑及尿量颜色。5） 5年内定期复查，进行尿液及肾功能的检查。三、主要问题的护理措施（一）患者身份确认被忽略【原因】1 .急诊入院。2 .医护缺乏沟通，对身份确认没有明确责任。3 .对身份确认的重要性不够重视。4 .肾源短缺，活体肾移植发展迅速。活体移植数量迅速增加，部分患者缺乏相关法律知识，不能自觉配合。【表现】缺律师见证书及伦理审批，身份确认表缺相关人员签名。【

5、处理】建立完善的身份认证系统。【防范】1.加强医护沟通，由办理入院的医生和护士负责患者身份证的验证。5 .检查手术前相关的资料是否完善。6 .送手术前再次确认患者的身份是否一致。（二）引流不畅【原因】1.引流管扭曲、受压、脱落。2 .引流管堵塞。3,管道留置时间过长使其老化、变脆，管腔内粘连。4 .管道前段贴壁。5 .负压过低，负压装置连接不紧密。6 .引流管通气口未打开。【表现】引流管无液体引出或引流液突然减少、伤口敷料有较多渗血、渗液、引流管有液体但无波动、引流管通气口有液体外渗。【处理】1.迅速查找判断无效吸引的原因。7 .调整引流体位。8 .向离心方向挤压。9 .或有阻塞可用注射器回抽

6、，但禁止擅自冲洗。10 必要时通知医生处理。【防范】1.耐心告知患者留置各种引流管的目的、重要性及注意事项，防止引流管受压。2 .吸引前检查吸引管道是否通畅，妥善固定。检查引流管通气口是否打开。3 .检查中心负压装置、负压压力情况，管道连接是否漏气、脱落、移位、堵塞。4 .若因引流液过稠堵塞管道，报告医生，及时处理。5 .严密观察引流是否有效。观察伤口敷料有无渗血、渗液及腹部情况。(三)引流管脱出【原因】1.管道受外力牵拉。2 .固定不牢固、连接不紧密。3 .患者拔出管道。【表现】1 .引流管脱出或引流管中间接口分离。2 .引流瓶无引流液引出或引流液明显减少或引流液从伤口流出。【处理】妥善固定

7、各管道并做好宣教。引流管脱出应立即报告医师，若为胸腔闭式引流者，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤。【防范】1.妥善固定引流管，引流管固定时需保留足够的长度,防止牵拉管道3 .向患者详细解释留置引流管的目的，指导活动的注意事项，避免管道拔出。4 .对于烦躁或昏迷患者应给予适当约束。（四）引流管引起的感染【原因】1.没有严格执行无菌技术操作。5 .引流不畅。6 .引流液反流入体内。【表现】1 .发热。2 .引流液浑浊。3 .引流液培养可找到致病菌。【处理】1 .监测体温每14小时1次。2 .观察引流液的量、颜色、性质并记录。3 .每3天更换引流瓶（袋）1次，严格执行无菌技术操作。4 .协助

8、做好引流液细菌培养，遵医嘱使用敏感的抗生素。【防范】1.保持引流管通畅，及时清倒引流液。5 .引流瓶/袋每3天更换1次，更换时严格执行无菌技术操作。6 .指导患者活动注意事项。引流瓶/袋不得高于伤口位置，防止引流液反流入体内。7 .加强对体温和引流液的量、颜色、性质的观察，及时发现异常通知医生处理。（五）体液不足【原因】1.肾损伤大出血。8 .输液总量不足。9 .禁食、发热。【表现】1.脉搏加快、血压下降。2 .口干、尿少。【处理】1.抗休克处理紧急状态下，应首先进行抗休克或各种急救处理，给予休克体位，同时做好术前准备。2,给予高流量吸氧，保暖。3 .按医嘱给予止血、输液、输血、抗炎、支持治疗

9、。【防范】1 .密切观察患者神志变化，定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大，注意有无出现腹膜炎症状。2 .观察每次排出尿液颜色深浅的变化，定期检测血红蛋白、血细胞比容及尿液分析。3 .及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。4 .早期应用广谱抗生素以预防感染。5 .对症使用镇痛、止血、镇静药物。6,给予清淡、易消化、适当热量的饮食。7 .绝对卧硬板床24周，严禁坐起及不必要的翻动。送患者做检查时，应平抬至平车上。病情稳定、血尿消失后才可以允许患者离床活动。（六）感染【原因】1.创伤出血，特别是开放性损伤。2 .创伤后抵抗力下降。3 .卧床发生

10、肺部感染。4 .管道引流有感染的危险。【表现】1.脉搏加快、体温升高。5 .口干、出汗。【处理】1.开放性伤口，或评估有感染危险的按医嘱使用抗生素。6 .伤口渗液，及时换药。7 .支持疗法，增强患者抵抗力。【防范】1.取患侧卧位或半卧位，定时协助患者翻身，利于引流。肾全切除患者应早期下床活动。2,做好伤口及引流管护理，观察伤口敷料，及时换药，保持敷料干燥清洁及引流通畅。8 .严格无菌操作，定时更换引流袋。9 .鼓励患者多做深呼吸以防肺不张。指导患者正确排痰,必要时给予拍背协助其排痰。10 .保持患者会阴部清洁及做好患者皮肤护理。（七）输血引起的发热反应【原因】1.由于血液、储血器或输血器被致热

11、原污染。常见的致热原有死菌或细菌产物2操作时违反无菌原则，造成输血各环节不同程度的污染3 .经多次输血后，在受血者血液中产生了白细胞凝集素和血小板凝集素，当再次输血时，对所输入的白细胞和血小板发生作用，产生凝集。并在单核-巨噬细胞系统被破坏（主要在脾），即可引起发热反应。【表现】发冷、发热、寒战，体温突然升高至394（C,发热时间不等，并伴有头痛、恶心、呕吐。轻者症状持续l2h即可缓解，体温逐渐下降至正常。【处理】1.反应轻者，减慢输血速度，症状可自行缓解；若症状继续发展，应立即停止输血，将输血器、剩余血连同输血袋一同送往化验室进行检验。4 .对症处理，有畏寒、发冷时应保暖，给予热饮料；高热时

12、应给予降温。5 .抗过敏药物的应用，异丙嗪、肾上腺皮质激素等。【防范】去除致热原，严格按照无菌技术操作规程进行输血，使用一次性输血器采用密闭式输血方法，减少污染机会。（八）输血引起的过敏反应【原因】1.输入血液中含有对患者致敏物质。如献血者在献血前服用过可致敏的食物或药物。2 .献血者的变态反应性抗体随血液传给受血者，一旦与相应抗原接触，即发生过敏反应。3 .多次输血者体内产生了过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相结合而发生过敏反应。【表现】1.轻度反应较常见，输血后出现皮肤瘙痒、尊麻疹。2,中度反应出现血管神经性水肿，多见于颜面，表现以眼睑、口唇高度水肿为甚，还可发生喉头水肿、呼吸困难,支气管

13、痉挛，双肺可闻及哮鸣音，大小便失禁。4 ,严重反应可发生过敏性休克。【处理】1 .立即停止输血，皮下注射1:1000肾上腺0.5lml,在危急情况下可做静脉注射。2 .按反应程度给予对症处理，轻者给予抗过敏药物，如苯海拉明40mg,异丙嗪25mg,氢化可的松或地塞米松之后，症状可缓解。3 .呼吸困难者给予吸氧；严重喉头水肿者行气管切开;循环衰竭者应给予抗休克治疗。4 .按要求填写输血反应报告卡，上报医院感染控制科和血库。【防范】1 .避免多次输同一供血者的血液。2 .对有过敏史的患者，输血前应注射抗过敏药物，并在输血过程中和输血后，倍加注意观察有无异常症状与表现。（九）输血引起的溶血反应【原因

14、】1.输入异型血：多由于ABO血型不相容引起，献血者和受血者血型不符而造成。3 .输入变质血，输血前红细胞已变溶解，如血液储存过久、血温过高，输血前将血加热或震荡过剧，血液被细菌污染均可造成。3,血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液PH变化的药物，致使红细胞大量遭破坏所致。【表现】头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰部剧痛。同时伴有寒战、高热、呼吸困难、血压下降。甚至出现少尿或无尿，严重者可致死亡。【处理】1 .立即停止输血，保留静脉通道，更换输血器，改用0.9%氯化钠输注。2 .给患者吸氧，通知医生，将剩余血及抽取的患者血样一起送输血科或血库，重做血型鉴定与交叉配血实验查

15、找原因。3 .建立2条以上静脉通道，为病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治。密切观察病情变化,做好抢救记录。4 .准确记录每小时尿量，注意尿色，测定尿血红蛋白量。5 .碱化尿液，可口服或静脉滴注碳酸氢钠，增加血红蛋白在尿液中的溶解度，减少沉积，避免肾小管阻塞。6,对尿少、尿闭者，可按急性肾衰竭者处理；严格控制水分摄入量，纠正水、电解质紊乱，防止血钾升高，必要时行透析疗法。【防范】1.在临床工作中以输同型血为原则。在确定输血前仍需做交叉相容配血试验。6 .根据输血处方取血，护士应与血库人员共同核对患者床号、姓名、住院号、血型、交叉配血结果、血量、采血日期。同时注意检查血液质量，确定无误后方可提取。回病区后，须与另一护士同按上述要求再次核对，确定无误后方可输入。7 .输血前后及两瓶血之间，应滴注无菌生理盐水。并须避免与其他溶液相混。