医院患者恶心、呕吐症状护理常规.docx

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1、医院患者恶心、呕吐症状护理常规一、定义及机制（一）定义恶心是上腹部的一种特殊不适的感觉，指的是一种试图在喉咙及会厌将胃内容物吐出的强烈欲望。严重的恶心常伴有自主神经功能紊乱的表现，如头晕、出汗、流涎、心率改变。呕吐则指膈肌、肋间肌及腹部肌肉的收缩，呼吸运动停止，胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门食管逆流出口腔。一般而言，恶心通常发生于呕吐之前。干呕指的是在呕吐之前呼吸肌及腹部肌肉的规则收缩，在呕吐前除干呕现象外，常见的还有因唾液分泌增加而流口水的动作。（二）发病机制在延髓中有两个功能不同的呕吐控制中枢：一个是呕吐中枢，位于延髓外侧网状结构背外侧缘，接受各种神经的传入冲动，引起协调的呕吐反射

2、动作；另一个是化学感受器触发区（CTZ）,位于呕吐中枢附近的第四脑室底，其本身不能直接引起呕吐动作，但可接受引起呕吐的各种化学物质或内生代谢产物的刺激，然后由此发出神经冲动传至呕吐中枢,引起呕吐。因此，化学感受器触发区实际上是具有特殊感受器的传入冲动发生区，可以触发呕吐。呕吐中枢接受的神经冲动来自以下三个方面:1.中枢神经刺激系来自大脑皮层的神经冲动，可由这些部位的肿瘤、炎症、血管性病变引起，也可由精神因素引起。2 .末梢神经刺激系来自心脏、消化系统、泌尿系统等器官的病变，冲动可反射性地通过迷走与交感神经的内脏传入神经，将末梢神经刺激传入呕吐中枢，也可由视、嗅、味等神经反射引起。3 .由化学感

3、受器触发区形成的传入冲动有些物质如吗啡、强心或；某些代谢障碍，如酮中毒、尿毒症，这些都是有效的化学刺激物，均可兴奋化学感受器触发区，然后发出冲动传入呕吐中枢。各种冲动刺激呕吐中枢达到一定强度，由呕吐中枢发出冲动，再由支配咽、喉部的迷走神经、支配食管及胃的内脏神经、支配膈肌的膈神经、支配肋间肌及腹肌的脊神经这些神经及肌肉的协调动作完成呕吐的全过程。恶心的发生机制与呕吐基本相同，二者的区别仅在于呕吐中枢接受冲动的强度不同。若胃逆蠕动较弱或贲门不开放,胃内容物无从排出，患者即有欲吐的感觉，则为恶心。二、原因及鉴别诊断（一）原因1.腹部疾病主要为胃肠道、肝胆道、胰腺及泌尿道等问题。比如一些可能需要外科

4、处理的急腹症，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、恶性肿瘤、疝气、肠扭转等所引起的肠道阻塞及急性腹膜炎。还有一些患者因手术切除控制胃蠕动的迷走神经，造成蠕动不协调、胃幽门梗阻，胃内容物无法顺利进入十二指肠而导致呕吐。另一些查不出原因的胃肠道功能失调性疾病还有肝炎、胆结石、胆囊炎、胰腺炎等,经由交感神经传导路径将信息传至呕吐中心而引起呕吐。常见的幼儿病毒感染除上呼吸道症状（如发热、咳嗽、流鼻水）外，常侵犯胃肠道而造成恶心、呕吐并常合并腹泻。此外，如误食有细菌外毒素或腐败不洁的食物或刺激胃肠道的物质也会引起恶心、呕吐。泌尿道疾病如尿路结石、肾绞痛发作时也会刺激肾表面的肾囊感觉神经（经由迷走神经传入呕

5、吐中枢），有时亦可出现恶心、呕吐等症状。宫外孕破裂时可发生恶心、呕吐，但主要为腹痛。2 .颅内中枢神经系统疾病脑内肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑外伤、脑梗死、高血压脑病、颅内出血等，通常会造成颅内压升高而引起呕吐，此种呕吐的特征为喷射性。多不伴有恶心，但可伴有剧烈头痛及不同程度的意识障碍，呕吐与饮食无关。另外，在低血压造成昏厥时也会有恶心、呕吐的症状。3 .迷路的刺激内耳迷路系统本来是负责人体平衡的感觉接受器，但是当它受到过多或不当的刺激时，信号经前庭神经传入呕吐中心，患者会有眩晕，感觉天旋地转而导致呕吐；另外乘飞机、船、汽车而造成的晕机、晕船、晕车，也是因为内耳平衡系统过度受刺激所致。梅尼埃病是一般

6、常见的因迷路疾病而导致恶心、呕吐的疾病。这些病症常合并自主神经兴奋，如出冷汗、流口水、头痛等。4 .喉头、咽、会厌受到刺激如上呼吸道感染、咽喉肿痛、严重的咳嗽或用外物伸入咽喉，可经舌咽神经将信息传入呕吐中心，而造成恶心、呕吐。5化学感受器触发区受刺激抗癌药物、吗啡、洋地黄、组胺、抗生素、氯喳等，可经血液刺激CTZ,然后将信息传至呕吐中心，造成呕吐。其他催吐物质多半由此效应而来,不过这些催吐物多少也有直接作用于胃肠道，使其直接将信息传至呕吐中心的作用。6 ,心脏及内分泌异常因心脏疾病造成右心衰竭时，使肝肿大、胃肠道淤血、水肿而造成腹部不适及恶心、呕吐，最常发生于心肌梗死及淤血性心力衰竭。此外，妊

7、娠、尿毒症、酮症酸中毒、代谢性酸中毒、甲状旁腺功能亢进或不足、甲状腺危象、肾上腺皮质功能不足或危象等，均可引起恶心、呕吐。其刺激信息有来自中枢神经系统，也有来自周边的信息。7 .精神、心理上的刺激条件反射所引起的呕吐，如看到某些（恶心）画面、听到某些声音或闻到某些难闻的味道而造成恶心、呕吐。通常这些信息都是对情绪有重大冲击的,由视神经、听神经、嗅神经至大脑皮质而后至呕吐中枢所造成的恶心、呕吐。8 .其他手术麻醉苏醒时的恶心、呕吐则可能由多方面的原因所造成，包括药物、心理情绪反应、气管插管碰触咽喉而导致的呕吐等。闭角型青光眼由于眼压升高，经三叉神经反射作用也可引起恶心、呕吐。（二）鉴别诊断恶心、

8、呕吐首先应和食管反流区分开来，后者是指在无恶心及腹肌、膈肌收缩的状况下，胃内容物经食管由口中吐出。造成食管反流的主要原因是胃和食管交界处的括约肌功能失常；此外食管憩室、胃蠕动无力、胃溃疡、幽门痉挛等，有时也可造成这种症状。另一个必须鉴别的症状是呃逆，呃逆是指吸气肌肉的突然收缩因喉部关闭而发出的声音。同样也无腹肌及膈肌的动作，可因胃胀、抽烟、外界温度的突然改变、喝酒、高声谈笑或咽下大量的空气而引起。持续的呃逆则要考虑是否有中枢神经系统疾病、横膈附近的肿瘤、发炎、代谢异常、血管异常、腹内疾病及其他身体疾病等。确认恶心、呕吐后便要留意呕吐发生的时间，例如妊娠及尿毒症患者的呕吐常在早上发生；酗酒引起的

9、酒精性胃炎,其呕吐常在清晨；进食后马上呕吐，则可能是心理因素或溃疡引起的幽门痉挛；若进食后46小时才吐，并且有很多未消化的食物残渣，则表示胃内停留时间过长，有可能是幽门梗阻、胃蠕动无力或某些食管疾病，如食管松弛扩张或食管憩室等。与恶心、呕吐同时存在的症状和呕吐的内容物也是重要的线索，例如眩晕、耳鸣则表示内耳系统可能有问题，如梅尼埃病等。如果虽有持续的恶心、呕吐症状，但是却无明显的体重减轻或儿童生长迟缓的现象时，便要考虑心理因素的可能性。如呕吐过后不适的症状减轻或消失，则可能是由溃疡性疾病导致的消化道阻塞；如为化学药物造成的呕吐，即使胃已掏空仍会有恶心及呕吐。呕吐物呈腐败物的气味则表示有胃潴留，

10、呈粪臭味则表示有低位性肠梗阻。如其内含大量的氯化氢，则表示有高胃酸造成的溃疡症，若无氯化氢则要小心是否有胃部恶性肿瘤，或是患有腹膜炎、大肠胃痿管等。有胆道蛔虫时，呕吐物中可能有蛔虫，呕吐物中有胆汁并不意味着消化道阻塞的位置在十二指肠乏特壶腹以下，但是如持续出现大量胆汁则要考虑此种可能性。三、身心反应恶心、呕吐对机体的影响取决于其产生的原因和程度，对重要脏器的原发病变和是否产生并发症也表现不一。轻微的恶心、呕吐对机体影响不大，但严重、频繁、长时期的呕吐会引起一系列的严重后果，若不及时纠正，甚至可威胁生命。（一）心理影响严重频繁的恶心、呕吐可影响病人的情绪，产生精神不振、烦躁不安、不愿进食、紧张等

11、心理反应，害怕进食后会呕吐而加重原发疾病，加之胃的逆蠕动造成上腹部不适，呕吐物的气味刺激产生痛苦表情，不愿与别人接触，少言语。（二）低钾血症呕吐使大量钾离子从胃液中丢失，引起低钾血症。失钾的快慢和症状的严重程度成正比，缺钾产生的细胞功能障碍与细胞内钠离子浓度和酸碱度改变有关。低钾血症对机体的影响很大，临床上要加以重视。（三）低血容量性休克大量呕吐引起体液丧失、脱水、低血容量休克。患者往往在早期出现疲乏、无力、口渴、眩晕等，随着病情发展出现静脉塌陷、血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、尿少、氮质血症，严重时可出现神志模糊、腹痛、腹泻、心律不齐、抽搐、昏迷等电解质紊乱的一系列表现。另外在患者昏迷时,呕吐

12、物可能呛入肺中而造成吸入性肺炎。四、检查与治疗（一）一般检查1.详细询问病史，寻找造成恶心、呕吐的原因。2 .呕吐物检查，对那些可疑情况应进行毒物检查，以便提供法律依据。3 .血液、电解质、二便的检查，如血常规、肝肾功能检查、电解质检查及尿液、大便的常规检查。4 .原发病灶的检查，如中枢神经系统、消化系统、内分泌系统的检查。（二）一般治疗1 .加强对原发疾病的治疗及心理治疗。2 .根据具体情况及时补充水、电解质及营养，调整血液酸碱度。3 .饮食治疗：例如给予高热量、高蛋白的温和饮食，避免过于刺激性的食物（如辛辣、酸、芥末等）。4 .止吐药物的使用，视病人的病因而异。例如抗组胺药物对内耳功能障碍

13、所致的恶心、呕吐有效；抗胆碱药物对晕动病有效。五、护理（一）护理评估1.询问呕吐发生的时间、缓急、持续时间，呕吐次数；呕吐物的量、颜色、气味及混合物（如胆汁、血液、粪便等），呕吐前是否伴有恶心；呕吐与饮食的关系及既往有无高血压、脑外伤、溃疡病、肾脏疾病、糖尿病等。5 ,呕吐的伴随症状：如有无头痛、神志障碍、眩晕、胸痛、腹痛等及由呕吐引起的情绪反应。6 询问食欲及体重变化的情况，以评估患者有无营养障碍。7 .询问有无精神因素，并注意询问月经史及用药史。8 .呕吐发生后采取的应对措施及效果。6.身体评估：评估生命体征，特别注意是否有深大呼吸、呼吸次数及呼出气体的气味，精神状态，皮肤弹性，眼震及瞳孔

14、大小，腹部评估应注意腹部是否膨隆、肌紧张、压痛、反跳痛、胃肠型、蠕动波、肠鸣音等，有无脑膜刺激征。(二)护理计划1.护理目标(1)针对呕吐的原因予以处理，以预防或减轻呕吐的症状。(2)恶心、呕吐及伴随症状减轻或消失，维持患者的清洁舒适。(3)维持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎。(4)能配合治疗，在治疗期间不出现因频繁呕吐而产生的不良后果，如营养不良、水电解质失衡、低血容量性休克等。2.护理措施(1)针对呕吐的原因予以处理，以预防或减轻呕吐的症状。1)腹部疾病：胃溃疡：充分休息及稳定情绪，保持心情愉快。避免进食刺激性食物，如辛辣、酸、胡椒、咖啡及可乐等。可进食温和性饮食，如多喝牛奶以中和胃酸、保护胃

15、黏膜。避免暴饮暴食，养成定时定量的习惯。必要时可遵医嘱予以药物治疗。胃切除后的倾倒综合征：少量多餐（每日吃6餐），进食时采取半坐卧位，细嚼慢咽，饭后卧床休息15分钟。避免摄取高纤维、甜点心、咖啡、烟、酒、茶及太冷、太热的食物。进食高蛋白、高脂肪、低糖的干性食物，并补充维生素B12o急性机械性肠梗阻：禁食，插鼻胃管以抽吸和引流胃液进行胃肠减压。必要时遵医嘱给予肛管排气、灌肠或给予轻泻剂、软便剂。每周至少两次适度的运动，补充2500ml液体，禁食期间给予口腔护理。急性阑尾炎和腹膜炎：禁食，插鼻胃管胃肠减压，禁食期间给予口腔护理34次。手术前可遵医嘱于下腹部使用冰敷，以减轻疼痛（禁用热敷）。待手术后

16、肠蠕动恢复正常才可进食流质，情况稳定才可逐渐改为普通饮食，饮食宜清淡，低盐、高热量，但勿进食过甜的饮食及牛奶，以免引起腹胀。2）食管、咽、喉受到刺激：去除引起刺激的因素，依医嘱给予药物以减轻咽喉肿胀的情形。3）心脏方面（心绞痛、心肌梗死）：胸痛时即刻卧床休息，协助采取舒适省力的卧位，视病情需要抬高床头。遵医嘱舌下含服硝酸甘油酯（NTG）,有效含12分钟会感到舌尖烧灼感或刺痛感；若无效可每隔5分钟含一颗NTG,连续三颗无效即应告知医师。必要时由鼻导管给予低流量氧气吸入12升/分。进食高纤维、低钠、低胆固醇的饮食，禁止抽烟、饮酒。4）内分泌及代谢异常：怀孕：增加葡萄糖的摄入，如床边放一些饼干，起床前先吃一些饼干。摄取酸性食物，如柠檬汁、酸梅及各类水果等。早餐分量应比较少，或延至1011点再吃