医院肺癌患者护理常规.docx

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1、医院肺癌患者护理常规一、概述肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，因此也称支气管肺癌。20世纪50年代以后，随着世界工业化进程的加快，大气污染和环境恶化，吸烟人群的增加和人口的老龄化，肺癌的发病率在世界范围内迅速增长。到20世纪90年代，肺癌已成为恶性肿瘤中的头号杀手。据统计，许多国家大城市中肺癌的发病率居各种肿瘤的首位。近年来，我国肺癌的发病率增加更为明显。北京、上海、天津等城市中，肺癌的发病率和病死率居恶性肿瘤的首位。肺癌病人大多数是男性，男女之比为35：1,但近年来，女性肺癌的发病率也明显增加。发病年龄大多在40岁以上。【病因】肺癌的病因至今不完全明确。大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重

2、要致病因素。纸烟燃烧时释放致癌物质。多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高410倍。目前，研究已鉴定出烟中含有的致癌物质有多环芳香煌(PAHs),亚硝胺、芳香胺、氮氧苯肿醛、肿类及重金属类等50多种，这些化合物在动物实验中可通过多种途径诱发肺癌，如与DNA反应形成突变的DNA加合物，诱导p53基因突变等。某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与长期接触石棉、辂、锲、铜、锡、石申、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。因此，应提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境保护工作。人体内在因素如免疫状态、代谢活动、

3、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。肺癌分子生物学方面的研究表明，基因中,K-ras,C-myc,OerbBT(EGFR),C-erbB-2(HER2neu),bel-2等与抑癌基因Rb,p53,CDKN2A(pl61NK4A),3pL0H等的异常、突变、缺失或过度表达与肺癌的发生、发展、生长转移均有密切关系。【病理】肺癌起源于支气管黏膜上皮。癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺

4、癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。早期肺癌仅局限于黏膜基底膜内者称为原位癌，在其生长发展过程中，癌肿向管腔内生长可引起支气管部分阻塞或完全阻塞，产生局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺不张；癌肿向邻近肺组织内生长，在X线片上呈现肺部阴影。1.分类2004年世界卫生组织（WHo）对肺癌的组织学分类进行了修订，包括侵袭前病变在内，将肺癌的组织学类型分为11种。（1）鳞状细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中心型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长

5、，对放射及化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。鳞状细胞癌按照细胞类型的差异又可分为许多类型：如变异型、乳头型、透明细胞型、小细胞型、基底细胞型。按照分化程度可分成高分化、中分化和低分化三种。（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较轻，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中心型肺癌。少数也可起源于较小支气管，表现为周围型肺癌。小细胞癌的特点是小细胞弥漫性生长或形成实体癌巢,细胞核椭圆或梭形，呈颗粒状，核仁不显著，胞浆淡染或呈细颗粒状，内含神经内分泌颗粒，细胞边界不清。癌细胞小于正常的淋巴细胞，分裂象常见。小细胞癌可分为燕麦细胞癌、中间型小细胞癌、混合型小细

6、胞癌几种类型。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽较敏感，但在各型肺癌中预后较差。（3）腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长缓慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。按细胞类型可分为多种类型，如腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡癌、黏液腺癌、混合型腺癌、高分化胎儿型腺癌、黏液囊性腺癌、印戒腺癌、透明细胞腺癌等。细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管黏膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管

7、肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长缓慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者形态类似支气管肺炎。根据细胞类型不同，细支气管肺泡癌又可分为非黏液型（CIara细胞11型肺泡上皮）、黏液型（GObIet细胞）、中间型（三种细胞）三型，其中黏液型肺泡癌容易表现为散在多发结节和弥漫性浸润肺组织。(4)大细胞癌：是一种低分化癌，细胞呈大多角形，泡状核，核仁突出，中等量胞浆。多起源于大支气管，常在发生脑转移后才被

8、发现，预后很差。(5)腺鳞癌：同时有鳞状细胞癌成分和腺癌成分，占整个瘤体至少10%以上，为混合癌。(6)含多形性、肉瘤样或含肉瘤成分癌：低分化癌中混有肉瘤或肉瘤样成分，可分为五型：癌肉瘤、肺母细胞瘤、梭形细胞癌或巨细胞癌和多形性癌。(7)类癌：癌细胞胞浆呈细颗粒状，免疫组化检查，神经内分泌标记物阳性，并可含有免疫活性5-羟色胺、胰源性多肽、肾上腺皮质激素等，当出现肝转移时可有类癌综合征。类癌可为典型类癌和不典型类癌，前者预后较好，后者预后很差。(8)唾液腺样癌：在组织学上与同名的唾液腺肿瘤相同，分为三种：1)黏液表皮样癌起源于肺段与亚段支气管，常在黏膜内生长，含鳞状细胞、黏液细胞和间质细胞，常

9、有腺泡或导管状结构，为低度恶性；黏液表皮样癌也可以为高度恶性,应与低分化黏液腺癌和腺鳞癌相区别。2)囊性腺样癌起源于气管和主支气管。3)其他唾液腺样癌如腺泡状细胞癌、肌上皮样癌及恶性支气管混合癌等，非常少见。(9)未分类癌：无法归入以上任何一种分类的癌。2,转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径：(1)直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿可以直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵人相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外,随着癌肿不断地生长扩大，还可侵犯胸内其他组织和器官。(2)淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。

10、小细胞癌在较早阶段即可经淋巴途径转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后,可向腋下和上腹部主动脉旁淋巴结转移。(3)血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。(

11、4)支气管内播散：肺泡细胞癌病例，细支气管和肺泡壁上的癌细胞很容易脱落；癌细胞可以经支气管管道扩散到邻近的肺组织中，形成新的癌灶。（5）胸膜转移：靠近肺表面的癌肿，侵透脏层胸膜后，癌细胞可在胸膜腔内种植转移到壁层胸膜；也可通过胸膜的微血管、淋巴管以及粘连部位转移至壁层胸膜。胸膜转移可以造成恶性胸腔积液，积液常为渗出液，细胞学检查可发现癌细胞。【临床表现】肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响引流

12、，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，造成阻塞远端发生阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。肺癌最常见的初始症状依次为咳嗽（45%75%）、胸闷气短（30%50%）、痰中带血（19%29%）及胸痛（25%30%）。晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生下列征象：1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。多见于近纵隔面的肺癌，X线可见膈肌抬高，透视下可见膈肌反常运动。2 .压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑，喉镜检查可见声带麻痹，处于正中

13、位。3 .压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高，即上腔静脉综合征。4 .侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促；胸水常为渗出性，胸水蛋白/血浆总蛋白比0.5,胸水乳酸脱氢酶/血浆乳酸脱氢酶比0.6,胸水细胞以淋巴细胞为主，可以找到癌细胞。有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈胸痛。5 .癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。6 .上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官和组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同

14、侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官不同而产生不同症状。少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、CUShing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。【诊断】早期诊断具有重要意义。只有在病变早期得到诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。为此，应当广泛进行防癌的宣传教育，劝阻吸烟，建立和健全肺癌防治网。对40岁以上成人，每隔半年定期进行胸部X线普查。中年以上久咳不愈或出现血痰，应提高警惕，做周密的检查；如胸部X线检查发现肺部

15、有肿块阴影时，应首先考虑到肺癌的可能，宜进行详细的进一步检查，不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间,必要时应剖胸探查。目前，80%的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会，因此，如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题。诊断肺癌的方法有：1.影像学检查这是诊断肺癌的一个重要手段。大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象。当癌肿阻塞支气管，排痰不畅，远端肺组织发生感染，受累的肺段或肺叶出现肺炎征象。若支气管管腔被癌肿完全阻塞，可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。当癌肿发展到一定大小，可出现肺门阴影，由于肿块阴影常被纵隔组织所掩盖，需作胸部CT检查。电子计

16、算机体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像，避免病变与正常组织互相重叠，密度分辨率很高，可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处）的早期病变，对中心型肺癌的诊断有重要价值。CT可显示位于纵隔内的肿块阴影、支气管受侵的范围、癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度，并可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据。周围型肺癌最常见的X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，直径从l2cm到56cm或更大。块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影。周围型肺癌长大阻塞支气管管腔后，可出现节段性肺炎或肺不张。癌肿中心部分坏死液化，可示厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。结节型细支气管肺泡癌的X线表现，为轮廓清楚的孤立球形阴影，与上述的周围型肺癌的X线表现相似。弥漫型