个案护理病历：一例肾结石患者的护理.docx

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1、护理学院本科生毕业综合训练个案护理病历（适用于护理学专业）学院：护理学院专业：护理学班级：13级统本4班学号：学生姓名：XX联系电话：指导教师1：XX职称：讲师指导教师2：职称：实习医院：XX大学医学院附属XX医院完成日期：XX年12月11日护理学院制实习地点：XX大学医学院附属XX医院实习时间：XX年05月11日2017年03月09日此护理个案病情观察时间：XX年11月23日12月11日个案护理病历：一例肾结石患者的护理一、病例介绍：患者，女，55岁，患者于3年前体检发现右肾结石，无明显疼痛等不适，患者于当地医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行

2、治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来，患者精神、食欲、唾眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。入院查体：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起,无压痛。左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。当日主治医生查房，患者诉腰部有轻微不适，一般情况尚可。医生指示：进一步完善尿常规、肾功能等常规术前检查，择期手术治疗。11月27日，入院尿培养无乳链球菌，针

3、对药敏已行抗生素治疗，无手术禁忌症。与11月28日在全身麻醉下行右侧经皮肾穿刺碎石取石术。置入双J管，留置右肾造瘦管和导尿管。术程顺利，麻醉满意，术后无明显出血,术后安返病房。继续给予抗生素预防感染和凝血酶处理。11月29日至12月11日，期间患者未诉特殊不适，精神尚可，一般情况良好。伤口敷料干燥，造樱管引流通畅。腹部查体，腹软，无压痛反跳痛。留置尿管通畅，引留出的尿液颜色变化为淡红色T较浅淡红色T淡黄色。12月01日，拔除尿管后排尿颜色、量正常患者无腹痛、腹胀、发热，一般情况良好。12月06日拔除肾造瘦管。12月11日，术后恢复良好，病情稳定，医生准许出院。（一）初步诊断：1.右肾多发结石。

4、（二）诊断依据：1.发现右肾结石3年余。2. XX年11月23日我院CT显示右肾铸型结石。（三）鉴别诊断：腰肌劳损支持点：左侧腰痛。不支持点：平素无重体力劳动，影像学亦不支持。二、入院患者护理评估单（一）一般资料：姓名：XXX性别：女年龄：55岁职业：无民族：汉族籍贯：湖南省常宁市婚姻：丧偶文化程度：中学住址：（二）现在健康状况:入院日期：XX年11月23日入院方式：家人推送入医院病历记录时间：XX年11月23日病史叙述者：患者本人可靠程度：基本可靠入院医疗诊断：右肾铸型结石主管医生：责任护士：1 .入院原因主诉：“发现右肾结石3年余”。现病史：患者于3年前体检发现右肾结石，无疼痛，患者于当地

5、医院就诊后口服金钱草排石颗粒，今年7月份患者出现右下腹疼痛，胀痛，于湖南当地医院进行治疗，具体药物不详，服药休息后患者疼痛缓解。患者起病来，无发热，偶有尿痛，蒲公英煎服后缓解，偶有尿频、尿急。XX-11-23日我院CT显示右肾铸型结石。患者现为进一步治疗到我院就诊，我科拟“右肾结石”收入继续治疗。起病以来患病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，小便如上所述，大便正常，体重无明显变化。2 .日常生活规律及自理程度饮食型态：普通饮食休息睡眠型态：良好排泄型态：正常个人穿着修饰与卫生情况：清洁日常活动与自理情况：劳逸结合；生活自理嗜好：无烟酒嗜好性生活型态（婚育史）：己婚己育3 .体格检查生命体征：体温

6、:36.5脉搏:75次/分呼吸:20次/分血压：13382mmHg体重：55Kg身高：157cm发育、营养、神态：发育正常、营养中等、神志清楚。皮肤、淋巴结：全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无皮下出血，无肝掌蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤湿度、弹性正常。头面部：头颅无畸形。头皮有瘢痕。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，Ifi孔等大等圆，对光反射存在。耳廓无畸形，耳鼻无异常分泌物。鼻腔通畅，口唇无发组，双扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部：颈软，无抵触感，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸部：胸部无畸形，胸廓正常，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无

7、结节及肿块，无胸骨扣痛，胸式呼吸为主，呼吸节律规则。肺：视诊：呈腹式呼吸，呼吸运动正常，肋间隙未见明显异常。触诊：右语颤正常，双肺未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发音。听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。满肺语音传导正常。叩诊：双肺叩诊呈清音。心脏：视诊：向健侧移位，心前区无隆起，未见心尖搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内ICnb心前区无异常搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界正常。听诊：心率：75次/分，律齐，心音有力。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，不可闻及额外心音，未闻及心包摩擦音。大血管及动脉：周围血管征阳性。腹部：视诊：腹部平坦，未见胃

8、肠型及蠕动波。腹壁未见静脉曲张，脐部正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，无液波震颤，无震水音，未触及腹部肿块。上腹未可及压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝区无扣痛。右肾区有扣痛。听诊：肠鸣音正常，肝浊音界存在，无移动性浊音，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。脊柱、背部四肢：脊柱正常生理弯曲，棘突无压痛，活动无障碍，无压痛,无叩击痛。四肢活动自如、无畸形。无杵状指、趾，双下肢无明显水肿，背动足脉搏动存在。会阴部：包皮，阴囊、睾丸、附睾、精索未见异常，无发育畸形和鞘膜积液。引流物及伤口：无伤口及引流物专科情况：双侧腰部皮肤无红肿，双侧肾区无隆起，

9、左侧肾区有压痛，双侧输尿管走行区无隆起，无压痛。左侧肾区有叩击痛，膀胱区无隆起，无压痛，未触及包块。4 .特殊检查与实验结果：XX年11月23日，我院CT显示右肾铸型结石。(三)既往健康状况：既往史：患者约于1年前发现脂肪肝，服药物治疗，具体不限。慢性支气管炎3年有余。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核、菌痢、伤寒、青光眼、胃炎胃溃疡等慢性病史。否认手术及重大外伤史,否认输血史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史。否认抽烟喝酒。传染病史：否认肝炎结核等传染病史及密切接触史。过敏史：无鱼虾等食物过敏史、无青霉素、头抱菌素等药物过

10、敏史，无其他物质过敏史。家族史：两个同胞姐姐有肾结石，家族中未见明显遗传病。月经及婚育史：已婚，已育，已丧偶，3个子女，均身体健康。（四）心理状况：1 .一般心理状态：表情、态度：神情自如。感知能力：无感知觉障碍。情绪状态：较稳定。行为状态：呼之能应。2 .对健康与疾病的理解与认识：对健康与疾病的理解与认识紊乱。3 .应激水平及应对能力：应对有效。4 .性格特征：性格温和。5 .个性倾向性：个性较开朗。（五）社会状况：1 .主要社会关系及相互依赖程度：已丧偶，育二子一女，儿子与女儿女婿照顾。2 .社会组织关系与支持程度：亲属朋友时常探望。3 .工作学习情况：无职业。4 .家庭及个人经济情况、医

11、疗条件：个人家庭条件尚可；有社会医疗保险。5 .生活环境与生活方式：无业在家。三、护理计划单科别：泌尿外科床号：48床姓名：文满秀住院号：393112日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期XX-11-23急性疼痛：与结石刺激引起的病人自诉疼痛程度减轻，舒适感增强。1嘱病人卧床休息，减少疼痛刺激，局部热敷，目标部分实现。病人疼痛缓解。XX-11-28XX-12-23炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。焦虑与即将接受手术和担心术后预后有关。减轻病人的焦虑。指导病人做深呼吸、放松以缓解疼痛。2.止痛。遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解的情况。3 .鼓励病人大量饮水、多活动，适当做一些跳跃运动或经

12、常改变体位。4 .病情观察观察尿液的颜色与性状、体温与尿液检查结果，及早发现感染征象。观察结石排出情况，做结石成分分析。5 .心理护理：保持病区环境安静，运用转移性话题，分散病人对疼痛的注意力，做好心理疏导，减轻病人的疼痛感。1 .介绍手术的方式方法及手术前后的注意事项，同时做好心理护理。2 .术前准备：(1).协助做好术前检查。(2)体位训练：术前指导病人目标部分实现。病人焦虑程度减轻。XX-11-28XX-11-28引流管引流不畅或脱管与护理不当有关。病人住院期间没有发生引流管引流不畅或者脱管。做截石位练习。（3）术前1日备皮、配血，术前晚行肠道清洁。3.定期巡视病房，了解病人需求，满足病

13、人的生活需要，帮助病人解决实际困难。一、肾造疹管（1）妥善固定：向病人及家属解释置管的目的及妥善保护引流管的重要性。告知病人翻身及活动时勿牵拉造矮管，以防造痿管脱出。（2）造屡管的位置：不得高于肾造痿口，以防引流液逆流引起感染。（3）保持通畅:勿压迫折叠管道,若发现堵塞，挤捏无效时，协助医生做冲洗。切忌不可过度用力，以免压力过大造成肾损伤。（4）引流液观察：观察量、颜色、性状，并做好记录。（5）拔管:术后目标完全实现，病人未发生流管引流不畅或脱管。XX-12-il潜在并发症：潜在并发症出血、感染、“石未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理3-5日，引流尿液颜色转清、体温正常，即可考虑拔管。拔

14、管前夹闭24-48小时，观察有无排尿困难、腰腹疼痛、发热等反应。拔管后3-4日内，督促病人每2-4小时排尿一次，以免膀胱过渡充盈。二、双J管(1)术后指导病人取半卧位。(2)鼓励病人尽早下床活动，避免活动不当，如剧烈活动、过渡弯腰、突然下蹲等。(3)留置4-6周后，复查取出双J管。三、尿管(1)妥善固定，保持通畅，加强观察,包括颜色、性状、量及时记录，有异常及时报告医生。(2)告知病人及家属保持通畅的注意事项。1.出血PCNL术后早期，肾造疹管引流液为血性，一般13天目标完全实现。病人术后没有发生并发症。街”形成。内颜色转清，不需处理。若术后短时间内出现大量鲜红色血性液体，需警惕大量出血。此时

15、应该安慰病人，嘱其卧床休息，及时报告医生及时处理。夹闭造屡管13个小时。使肾盂压力增高，达到压迫止血的目的。若出血停止，病人生命体征平稳，重新开放造痿管。2.感染术后密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置尿管保持尿道口与会阴部清洁；肾造痿口应定时更换敷料，保持皮肤清洁、干燥。XX-11-23知识缺乏与缺乏预防肾结石的知识。病人能够复述肾结石的预防知识，并采取有利于结石预防的生活方式。I.健康教育：肾结石的预防。帮助病人学习医学知识，提高对自身症状的鉴别。嘱病人大量饮水。大量饮水以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积，预防泌尿系感染。保持每日尿量在300OmI以上。尤其是要目标部分实现，病人能够复述肾结石的预防知识，并采取有利于结石预防的生活方式。XX-12-11在睡前及半夜饮水，效果更好。2.饮食指导：告知人病及家属合理摄入含钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制、菠菜、番茄、土豆、巧克力、坚果等含钙量