医院心力衰竭患者护理常规.docx

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1、医院心力衰竭患者护理常规一、概述心力衰竭是由于各种心脏疾病导致心功能不全的临床综合征。心力衰竭通常伴有肺循环和（或）体循环的充血,故又称之为充血性心力衰竭。心功能不全分为无症状和有症状两个阶段，无症状阶段是有心室功能障碍的客观指标如射血分数降低，但无充血性心力衰竭的临床症状，如果不积极治疗，将会发展成有症状心功能不全。【临床类型】1 .发展速度分类按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性心力衰竭常因急性的严重心肌损害或突然心脏负荷加重，使心排血量在短时间内急剧下降，甚至丧失排血功能。临床以急性左侧心力衰竭为常见，表现为急性肺水肿、心源性休克。慢性心力衰竭病程中常有代偿性心脏扩大、心肌

2、肥厚和其他代偿机制参与的缓慢的发展过程。2 .发生部位分类按其发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左侧心力衰竭临床上较常见，是指左心室代偿功能不全而发生的，以肺循环瘀血为特征的心力衰竭。右侧心力衰竭是以体循环瘀血为主要特征的心力衰竭,临床上多见于肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压、冠心病等。全心衰竭常是左侧心力衰竭使肺动脉压力增高，加重右心负荷，长此以往，右心功能下降、衰竭，即表现出全心功能衰竭症状。3.功能障碍分类按有无舒缩功能障碍又可分为收缩性和舒张性心力衰竭。收缩性心力衰竭是指心肌收缩力下降，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血表现。

3、舒张性心力衰竭见于心肌收缩力没有明显降低，可使心排血量正常维持，心室舒张功能障碍以致左心室充盈压增高,使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血。【心力衰竭分期】心力衰竭的分期可以从临床上判断心力衰竭的不同时期，从预防着手，在疾病源头上给予干预，减少和延缓心力衰竭的发生，减少心力衰竭的发展和死亡。心力衰竭分期分为四期。A期：心力衰竭高危期，无器质性心脏或心力衰竭症状，如病人有高血压、代谢综合征、心绞痛，服用心肌毒性药物等，均可发展为心力衰竭的高危因素。B期：有器质性心脏病如心脏扩大、心肌肥厚、射血分数降低，但无心力衰竭症状。C期：有器质性心脏，病程中有过心力衰竭的症状。D期：需要特殊干预治疗的难治性心

4、力衰竭。心力衰竭的分期在病程中是不能逆转的，只能停留在某一期或向前发展，只有在A期对高危因素进行有效治疗，才能减少发生心力衰竭，在B期进行有效干预，可以延缓发展到有临床症状的心力衰竭。【心功能分级】1.根据病人主观症状和活动能力，心功能分为四级。I级：病人表现为体力活动不受限制，一般活动不出现疲乏、心悸、心绞痛或呼吸困难等症状。11级：病人表现为体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，但日常活动可引起气急、心悸、心绞痛或呼吸困难等症状。In级：病人表现为体力活动明显受限制，稍事活动可有气急、心悸等症状，有脏器轻度瘀血体征。IV级：病人表现为体力活动重度受限制，休息状态也有气急、心悸等症状，体力活

5、动后加重，有脏器重度瘀血体征。此分级方法多年来在临床应用，优点是简便易行，缺点是仅凭病人主观感觉，常有病人症状与客观检查有差距，病人个体之间差异比较大。2 .根据客观评价指标，心功能分为A、B、C、D级。A级：无心血管疾病的客观依据。B级：有轻度心血管疾病的客观依据。C级：有中度心血管疾病的客观依据。D级：有重度心血管疾病的客观依据。此分级方法对于轻、中、重度的标准没有具体的规定,需要临床医师主观判断。但结合第一个根据病人主观症状和活动能力进行分级的方案，是能弥补第一分级方案的主观症状与客观指标分离情况的。如病人心脏超声检查提示轻度主动脉瓣狭窄，但没有体力活动受限制的情况，联合分级定为I级Bo

6、又如病人体力活动时有心悸、气急症状，但休息症状缓解，心脏超声检查提示左心室射血分数（LVEF）为35%,联合分级定为11级C。3 .6min步行试验：要求病人6min之内在平直走廊尽可能的快走，测定其所步行的距离，若6min步行距离V15Onb表明为重度心功能不全，150425m为中度，426550m为轻度心功能不全。此试验简单易行、安全、方便，用于评定慢性心力衰竭病人的运动耐力，评价心脏储备能力，也常用于评价心力衰竭治疗的效果。二、慢性心力衰竭慢性心力衰竭是多数心血管疾病的终末阶段，也是主要的死亡原因。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，特定的症状是呼吸困难和乏力，特定的体征是水肿，这些情况可造

7、成器官功能障碍，影响生活质量。主要表现为心脏收缩功能障碍的主要指标是左心室射血分数下降，一般40%；而心脏舒张功能障碍的病人左心室射血分数相对正常，通常心脏无明显扩大，但有心室充盈指标受损。我国引起慢性心力衰竭的基础心脏病的构成比与过去有所不同，过去我国以风湿性心脏病为主，近10年来其所占比例趋于下降，而冠心病、高血压的所占比例明显上升。【病因及发病机制】1 .病因各种原因引起的心肌、心瓣膜、心包或冠状动脉、大血管的结构损害，导致心脏容量负荷或压力负荷过重均可造成慢性心力衰竭。冠心病、高血压、瓣膜病和扩张性心肌病是主要的病因；心肌炎、肾炎、先天性心脏病是较常见的病因；而心包疾病、贫血、甲状腺功

8、能亢进与减退症、脚气病、心房黏液瘤、动脉一静脉疹、心脏肿瘤和结缔组织病、高原病及少见的内分泌病等，是比较少见易被忽视的病因。2 .诱因(1)感染：感染是最主要的诱因，最常见的呼吸道感染，其次是风湿热，在幼儿患者中风湿热则占首位。女性病人泌尿系统感染的诱发亦常见，感染性心内膜炎、全身感染均是诱发因素。(2)心律失常：特别是快速心律失常，如房颤等。(3)生理、心理压力过大：如劳累过度、情绪激动、精神紧张。(4)血容量增加：液体摄入过多过快、高钠饮食。(5)妊娠与分娩。(6)其他：大量失血、贫血；各种原因引起的水、电解质、酸碱平衡紊乱；某些药物应用不当等。3 .发病机制慢性心力衰竭的发病机制是很复杂

9、的过程,心脏功能大致经过代偿期和失代偿期。(1)心力衰竭代偿期：心脏受损初始引起机体短期的适应性和代偿性反应,启动了Frank-Starling机制,增加心脏的前负荷，使心回血量增加，心室舒张末容积增加，心室扩大，心肌收缩力增强，而维持心排血量的基本正常或相对正常。机体的适应性和代偿性反应，激活交感神经体液系统,交感神经兴奋性增强，增强心肌收缩力并提高心率，以增加心排血量，但同时机体周围血管收缩，增加了心脏后负荷,心肌增厚，心率加快，心肌耗氧量加大。心脏功能下降，心排血量降低、肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠，以维持灌注压；交感神经兴奋性增加，同时激活神经内

10、分泌细胞因子如心钠素、血管升压素、缓激肽等，参与调节血管舒缩，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活造成的水钠潴留效应。在多因素作用下共同维持机体血压稳定、保证了重要脏器的灌注。(2)心力衰竭失代偿期：长期、持续的交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统高兴奋性，多种内源性的神经激素和细胞因子的激活与失衡，又造成继发心肌损害，持续性心脏扩大、心肌肥厚，使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤。神经内分泌系统活性增加不断，加重血流动力学紊乱，损伤心肌细胞，导致心排血量不足，出现心力衰竭症状。(3)心室重构：所谓的心室重构，就是在心脏扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原

11、纤维网等均有相应变化，左心室结构、形态、容积和功能发生一系列变化。研究表明，心力衰竭的发生发展的基本机制就是心室重构。由于基础病的不同，进展情况不同和各种代偿机制的复杂作用，有些病人心脏扩大、肥厚已很明显，但临床可无心力衰竭表现。但如基础病病因不能除，随着时间的推移，心室重构的病理变化，可自身不断发展，心力衰竭必然会出现。从代偿到失代偿，除了因为代偿能力限度、代偿机制中的负面作用外，心肌细胞的能量供应和利用障碍，导致心肌细胞坏死、纤维化也是重要因素。心肌细胞的减少使心肌收缩力下降，又因纤维化的增加使心室的顺应性下降，心室重构更趋明显，最终导致不可逆的心肌损害和心力衰竭。【临床表现】慢性心力衰竭

12、早期可以无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐力减低症状等1 .左侧心力衰竭（1）症状1）呼吸困难：劳力性呼吸困难是最早出现的呼吸困难症状，因为体力活动会使回心血量增加，左心房压力升高,肺瘀血加重。开始仅剧烈活动或体力劳动后出现症状，休息后缓解，随肺瘀血加重，逐渐发展到更轻活动后，甚至休息时，也出现呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难是左侧心力衰竭早期最典型的表现，又称为“心源性哮喘”。是由于平卧血液重新分布使肺血量增加，夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩，膈肌位高，肺活量减少所致。典型表现是病人熟睡l2h,突然憋气而惊醒，被迫坐起，同时伴有咳嗽、咳泡沫痰和（或）哮鸣性呼吸音。多数病人端

13、坐休息后可自行缓解，次日白天无异常感觉。严重者可持续发作，甚至发生急性肺水肿。端坐呼吸多在病程晚期出现，是肺瘀血达到一定程度,平卧回心血量增多、膈肌上抬，呼吸更困难，必须采用高枕卧位、半卧位，甚至坐位，才可减轻呼吸困难。最严重的病人即使端坐床边，下肢下垂，上身前倾，仍不能缓解呼吸困难。2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期即可出现，是肺泡和支气管黏膜瘀血所致，多发生在夜间，直立或坐位症状减轻。咳白色浆液性泡沫样痰为其特点，偶见痰中带有血丝。如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。3)其他症状：倦怠、乏力、心悸、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状，重者可有少尿，是与心排血量低下，组织、器官灌注不足的有关

14、表现。(2)体征：慢性左侧心力衰竭可有心脏扩大，心尖冲动向左下移位。心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，最有诊断价值。部分病人可出现交替脉，是左侧心力衰竭的特征性体征。肺部可闻湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。2 .右侧心力衰竭(1)症状：主要表现为体循环静脉瘀血。消化道症状如食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、腹胀、肝区胀痛等为右侧心力衰竭的最常见症状。劳力性呼吸困难也是右侧心力衰竭的常见症状。(2)体征1)水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿，为对称性。重者可出现全身水肿，并伴有胸腔积液、腹水和阴囊水肿。胸腔积液是因体静脉压力增高所致，胸腔静脉有一部分回流到肺静脉，所以

15、胸腔积液更多见于全心衰竭时，以双侧为多见。2）颈静脉征：颈静脉怒张是右侧心力衰竭的主要体征，其程度与静脉压升高的程度正相关；压迫病人的腹部或肝,回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性，肝颈静脉回流征阳性则更是具有特征性。3）肝大和压痛：可出现肝大和压痛；持续慢性右侧心力衰竭可发展为心源性肝硬化，晚期肝脏压痛不明显，但伴有黄疸、肝功能损害和腹水。4）发劣：发缉是由于供血不足，组织摄取血氧相对增加，静脉血氧降低所致。表现为面部毛细血管扩张、发给、色素沉着。3.全心衰竭右侧心力衰竭继发于左侧心力衰竭而形成全心衰竭，但当右侧心力衰竭后，肺淤血的临床表现减轻。扩张型心肌病等表现左、右心

16、同时衰竭者，肺瘀血症状都不严重，左侧心力衰竭的表现主要是心排血量减少的相关症状和体征。【实验室检查】1.X线检查（1）心影的大小、形态可为病因诊断提供重要依据，根据心脏扩大的程度和动态改变，间接反映心功能状态。（2）肺门血管影增强是早期肺静脉压增高的主要表现;肺动脉压力增高可见右下肺动脉增宽；肺间质水肿可使肺野模糊；KerleyB线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺瘀血的特征性表现。2 .超声心动图超声心动图比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。左心室射血分数(LVEF值)可反映心脏收缩功能，正常左心室射血分数值50%,左心室射血分数值W40%为收缩期心力衰竭诊断标准。应用多普勒超声是临床上最实用