前列腺增生患者的术后护理毕业设计个案护理.docx

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1、护理专业毕业设计个案护理题目：前列腺增生患者的术后护理类别：口产品设计类口工艺设计类劭方案设计类姓名：专业：护理学号：实习医院：XX市第三人民医院城空间号：临床带教老师：XX校内指导老师：XX日期：XX-04-11二零XX年制前列腺增生患者的术后护理一、患者基本情况住院号160*科室泌尿外科床号09医院XX市第三人民医院姓名周*性别男年龄72岁民族汉职业无婚姻已婚文化程度文盲入院时间：XX.9.2216：10记录时间：XX.9.2216:30、间要病情（一）主诉与现病史尿频，排尿困难10年，加重1月。患者诉近10年来无明显诱因出现尿频,夜尿45次,且进行性排尿困难,尿流变细，射程减短，尚无肉眼

2、血尿，无腰背部疼痛，无发热，一直未予系统检查治疗。近一月来上述症状加重，今为求近一步诊治病情，入院。患者本次起病以来，精神，食欲可，唾眠欠佳，大便可。（二）体格检查T：36.7oP：70次/分P：20次/分BP：13084mmHg发育正常，营养中等，神情合作，自主体位，检查合作。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双侧扁桃体无肿大。脊柱四肢活动正常，双下肢无水肿。双肾区无隆起无叩痛，腹平软，未见明显隆起，无压痛，无反跳痛。直肠指检可扪及前列腺H度肿大，质韧，无压痛，未扪及明显结节，退出手套无血染。（三）辅助检查B超示前列腺肥大尿常规小Wbcl+（四）医疗诊断1 .前列腺增生症2 .尿路

3、感染3 .高血压三、入院评估（一）入院评估单入院评估单姓名：周*科别：泌尿夕卜科床号：09住院病历号：160*一、一般资料性别：男年龄:72岁职业:无名族:汉籍贯:湖南省新化县文化程度：文盲婚姻状况:助已婚未婚离异口其他宗教：无家庭地址：湖南省新华县琅省镇联系人：谭*与患者关系：翁婿联系电话：135*入院时间：XX年9月22日16时14分入科时间：XX年9月22日入时24分通知医师时间：XX年上月22日年时25分入院方式：助步行口扶助口轮椅口平车口背送口抱送口其他入院陪送：百家人口朋友其他入院诊断：前列腺增生二、健康评估既往病史：口无助住院口手术口所患疾病名称白内障过敏史：囱无口有过敏药物：过

4、敏食物：其他：饮食习惯：助正常异常睡眠：助正常口入睡困难口易醒口药物其他大便：回正常口便秘口腹泻口造瘦口便血口陶土便口失禁口其他小便：回正常口尿失禁尿潴留口外引流口其他尿频、尿液变细、进行性排尿困难肢体活动：劭自如口障碍瘫痪带管情况：回无口有生命体征：体温征.7oC脉搏 70 次/分呼吸NQ 次/分血压130/84mmHg意识状态：囱清醒口嗜睡口昏睡口浅昏迷 口深昏迷皮肤完整性：回完整口破损口压疮口其他自理能力：无需依赖 口轻度依赖中度依赖重度依赖压疮评估：口无危险助低度危险 口中度危险口高度危险极度危险跌倒/坠床评估：助低度危险口中度危险口高度危险疼痛评估：劭无痛轻度疼痛口中度疼痛口重度疼痛

5、感觉：视力：右眼:口正常口异常助其他模糊左眼:口正常口异常助其他模糊听力：右耳:口正常助异常 听力下降左耳:口正常助异常 听力下降情绪：口正常口悲伤回焦虑口孤独口恐惧口兴奋口其他评估护士： XX/评估时间：XX16： 30 时（二）护理风险评估量表疼痛评估单姓名:周*一性别:男 年龄：72科别：泌尿外科床位:09住院号：160*主要诊断：前列腺增生疼痛评估方法：初数字评分法 口脸谱法 口语言描述法 口其他O无痛6810疼痛明显疼痛严重届凰痛疼痛部位：请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出。疼痛部位：劭手术部位口受伤部位口头部胸部囱腹部四肢口背部疼痛性质：隐痛囱刺痛口胀痛口刀割样

6、痛口牵涉痛口绞痛酸痛口钝痛口压榨样痛口撕裂样痛口烧灼样痛疼痛时间：口持续口数小时口阵发数分钟由偶有口活动时口咳嗽疼痛评分：静息痛：4分活动痛：6分功能活动受限评估：MABC处理措施：口拒绝治疗口体位摆放囱卧床休息口冷敷口热敷口理疗口心理护理其他药物治疗药物配方：镇痛方式：口服助肌注口静脉输注口镇痛泵口其他并发症：口恶心口呕吐口瘙痒口尿潴留口便秘口低血压口镇静过口呼吸抑制口其他助无评估护士：XX/评估时间：XX年9月22日时压疮危险因素评估量表（Braden量表）姓名：周*性别：.男年龄：72岁科别：泌尿外科床位：09住院号:160*等级量表日期日期日期日期9-229-279-289-29评估项

7、目1分2分3分4分评分评分评分评分感觉：对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏f333潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿4333活动度：体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行4333可动性：改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制4333营养：通常的摄食情况恶劣不足适当良好4222摩擦力和剪切力有危险有潜在危险无危险3222总分22181818签名XX/XX/XX/XX/注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，发生压疮的危险性越高，18分是发生压疮危险的临界值。1578分提示低度危险，13T4分提示中度危险，10

8、T2分提示高度危险，9分以下提示极度危险。评估护士:n/评估时间：XX年9月22日_16:35时日常生活能力评定量表（Barthel指数量表）姓名：周*性别：男年龄：72岁科别：泌尿外科床位:09住院号:160*项目完全独立需部分帮助需极大帮助全赖I-依日期9-229-279-289-299-30进食1050一105555洗探50-一50000修饰50-00000穿衣1050-105555控制大便1050一105555控制小便1050一105555如厕1050-105555床椅转移1510501010101010平地行走1510501510101010上下楼梯1050一55555总分85505

9、05050护士签名XX/XX/XX/XX/XX/评估结果：中度依赖评估护士：XX/评估时间：XX年9月22日16：38时跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表）姓名：周*性别:男_年龄：72岁科别：泌尿外科床位:09住院号:16012126评估内容评分评估日期9-229-279-289-299-301.跌倒/坠床史无0有252.有超过1项医学诊断1项01项以I153.使用助行器具无/卧床且不能主动转移0使用拐杖/手杖/助行器/轮椅15可以行走但须扶靠家具304.有静脉注射治疗或留置套管针无0有205.步态正常/卧床且不能主动转移0虚弱无力慢行/跛行10功能受损（残疾或功能障电、206.认知

10、/意识状态意识正常/量力而行0高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、澹妄15总分（满分）125分020000跌倒危险分级：评分0-24分低度危险；25-44分中度危险；245高度危险。评估护士：XX/评估时间：XX年9月22日16:40一时四、护理问题1.疼痛：与术后创伤和膀胱痉挛有关2 .舒适的改变：予留置导尿持续膀胱冲洗有关3 .焦虑：与疾病及担心预后有关4 .知识的缺乏：缺乏疾病康复及自我保健知识5 .潜在并发症：出血感染一与活动及引流不畅有关6 .潜在并发症：下肢静脉血栓一与活动受限有关五、病情观察及护理护理记录单姓名周*科别泌尿外科床号09入院日期XX-9-22住院病历号1601212

11、6期时间生命体征病情观察、护理措施及效果签名体温脉搏处分呼吸的分血压mmHg9-2216：5036.77020130/84患者，男，72岁，因尿频、排尿困难10年，加重一月入院，予以入院宣教，完善相关检查，医嘱予以测Bp、P、RQ8hoXX/9-249：1036.57719120/80保持床床单位清洁，室温维持在20摄氏度，湿度在50%。保持患者舒适。XX/9-268：4036.67020130/80患者拟明日再椎管内麻醉下进行TURR术，向其及家属讲解手术过程及术后注意事项，患者表示理解并配合。XX/9-2713:5536.813026180/120患者于9:00入手术室，在全麻下行TURR

12、术，术毕于13:55返回病房，接导尿管一根于床旁，医嘱予以上心电监护。上氧，测Bp、P、RQ2h,予以持续膀胱冲洗，患者躁动不安，血压偏高，遵医嘱予以曲马多50mg静推，尼群地平IOmg舌下含服，告知患者及家属术后相关事项，其表示理解并配合。XX/9-289:0036.56620125/80患者生命体征平稳，医嘱予以停心电监测,改测Bp、P、RQ8h。患者精神一般，告知其进食营养丰富易消化的食物。多饮水，达到内冲洗的目的。XX/9-2914:3036.56820130/70患者精神食纳一般，指导其床上活动,预防下肢静脉血栓的形成，患者持续膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。XX/9-309:0036.76620140/90患者精神食纳可，患者持续膀胱冲洗通畅，冲洗液呈淡红色。XX/10-314:3036.46220150/90医嘱改测Bp