妇科闭经疾病的中医诊治.docx

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1、妇科闭经疾病的中医诊治女子年逾16周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断6个月以上或月经停闭超过了3个月经周期者，称闭经。前者称原发性闭经，后者称继发性闭经。对先天性生殖器官缺如，或后天器质性损伤而无月经者，因非药物所能奏效，不属本节讨论范畴。对于青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经前后的月经停闭不行，或月经初潮后1年内月经不行，又无其他不适者，不作闭经论。中医学将闭经称之“经闭”“不月”“月事不来”“经水不通”等。西医认为闭经是妇科疾病中的常见症状，并非一种独立疾病。历代医著对闭经论述颇多，灵枢邪气脏腑病形指出：“肾脉微涩为不月素问评热病论指出：“有病肾风者月事不来”；“月事不来者，胞脉闭也

2、”。素问阴阳别论有“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”；尤在素问腹中论创妇科第一首方“四乌贼骨一蕙茹丸“，治疗血枯经闭，至今常用。金匮要略妇人杂病脉证并治认为：“因虚、积冷、结气”是“经水断绝”即闭经的病因。诸病源候论在此基础上提出“风冷邪气客于胞内，伤损冲任”而致本病。宋金时代认为闭经之病因有寒、热、虚、实四大类。如仁斋直指方妇人论指出：“经脉不行，其候有三：一则血气盛实、经络遏闭一则形体憔悴、经脉涸竭一则风冷内伤，七情内贼以致经络痹满。”这些观点至今指导妇科临床实践。陈素庵妇科补解调经门特别提出痰滞、肾虚、津液耗伤引起闭经的论述，发展和完善了闭经的病因病机。脉经曰“少阳脉革，少阴脉细，

3、妇人则经水不通。”为后世进一步研究闭经提供脉象理论基础。校注妇人良方调经门对脏腑病变血少、血滞而导致闭经以脏腑辨证来治疗的论述，尤其是傅青主女科提出“经本于肾”“经水出诸肾”的观点，为从肾治疗虚证闭经等月经病提供了理论根据。【病因病机】月经的产生是脏腑、天癸、气血、冲任协调作用于胞宫的结果。肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节，其中任何一个环节发生功能失调都可导致血海不能满溢。究其原因归纳起来不外虚实两端。虚者，多因肾气不足，冲任亏虚；或肝肾亏损，精血不足，或脾胃虚弱，气血乏源；或阴虚血燥精亏血少，导致冲任血海空虚，源断其流，无血可下而致闭经；实者，多为气血阻滞，或痰湿流注下焦，使血流不畅

4、，冲任阻滞，血海阻隔，经血不得下行而成闭经。临床常见有气血虚弱、肾气亏虚、阴虚血燥、气滞血瘀、痰湿阻滞或虚实错杂的复合病机。1.气血虚弱素体气血不足或思虑、饮食损伤脾胃，生化不足，营血亏虚；或产后大出血、久病大病，或虫积噬血，耗伤气血，以致肝肾失养、冲任不充，血海空虚，无血可下而致闭经。兰室秘藏云：“妇人脾胃久虚，或形赢气血俱衰而致经水断绝不行J2.肾气亏虚月经的产生是以肾为主导，若先天禀赋不足、精气未充、天癸亏乏不能应时泌至则冲脉不盛、任脉不通而闭经；或房事不节，日久伤及肾气，使冲任亏损；或体质虚弱，产育过多，肾气亏损，精血匮乏，源断其流，冲任失养，血海不足而致闭经。3,阴虚血燥素体阴血不足

5、，或失血伤阴，或久病大病致营阴亏耗，虚火上炎，火逼水涸，津液不生。月经乃血脉津液所化，津液既绝，血海枯竭而闭经。兰室秘藏曰“夫经者，血脉津液所化，津液既绝，为热所烁，肌肉消瘦，时见渴燥，血海枯竭，病名曰血枯经绝。”4.气滞血瘀七情所伤，肝失疏泄，气行则血行，气结则血滞，瘀血阻于脉道。或经行之际，感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻冲任，血不得下，血海不能满溢而致闭经。万氏妇人科云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞而经不行J5,痰湿阻滞素体脾虚或饮食不节伤脾，脾虚运化失司，肾虚不能化气行水，水湿内停，聚湿生痰，或痰湿之体，痰湿阻滞冲任二脉，或结块，使血不得下行而致闭经。女科切要云：“肥白妇人，经闭而不通者，

6、必是湿痰与脂膜壅塞之故也J【诊断】1 .病史了解停经前月经情况，如月经初潮、周期、经期、经量、色质等情况。停经前有无诱因如精神刺激、学习紧张、环境改变、药物（避孕药、镇静药、激素、减肥药）影响、近期分娩、宫腔手术及疾病史。经闭时间，经闭后出现症状。原发闭经需了解生长发育情况，幼年时健康状况，曾否患过某些急慢性疾病，其母在妊娠过程中情况，同胞姐妹月经情况等。2 .临床表现女子已逾16周岁未有月经初潮；或月经初潮1年余，或已建立月经周期后，现停经已达6个月以上,注意有无周期性下腹胀痛、头痛及视觉障碍，有无溢乳、厌食、恶心等，有无体重变化（增加或减轻）、畏寒或潮热或阴道干涩等症状。3 .检查（1）全

7、身检查：观察患者体质、发育、营养状况，全身毛发分布，第二性征发育情况。（2）妇科检查：了解外阴、子宫、卵巢发育情况，有无缺失、畸形和肿块。对原发性闭经者尤需注意外阴发育情况，处女膜有无闭锁，有无阴道、子宫、卵巢缺如。（3）辅助检查：西医学认为闭经只是一种症状，可由多种疾病引起，临床根据病情选择必要检查以寻找闭经的原因。常用的辅助检查如下:基础体温（BBT）.阴道脱落细胞检查、宫颈黏液结晶检查：此三种检查均可间接了解卵巢功能。BBT变化可显示卵巢有无排卵，闭经者BBT单相，阴道脱落细胞检查及宫颈黏液结晶检查无周期变化。血清性激素测定：包括FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成激素）、E2（雌二醇）

8、、P（孕酮）、T（睾酮）、PRL（催乳激素）等。通过以上性激素测定可协助判断闭经内分泌原因。B超检查：可排除先天性无子宫、子宫发育不良或无卵巢所致闭经。头颅蝶鞍摄片或CTWRI检查：以排除垂体肿瘤致闭经。内窥镜检查：宫腔镜检查可直接观察子宫内膜及宫腔情况，以排除宫腔粘连所致闭经。腹腔镜检查加病理活检可提示多囊卵巢综合征、卵巢不敏感综合征。诊断性刮宫：可了解卵巢排卵情况、子宫颈与宫腔有无粘连、子宫内膜有无结核。通过以上检查可明确病变部位和属何类闭经。其他特殊检查：疑有先天性畸形者，应进行染色体核型分析及分带检查。若考虑闭经与其他内分泌疾病有关，可作甲状腺、肾上腺功能测定。【鉴别诊断】1.少女停经

9、少女月经初潮后，可有一段时间月经停闭，这是正常现象。因此时正常性周期尚未建立，但绝大部分可在1年内建立，一般无须治疗。闭经是月经周期已建立而出现的月经停闭6个月以上。2育龄期妊娠停经生育妇女月经停闭达6个月以上者，需与胎死腹中相鉴别。胎死腹中虽有月经停闭，但可曾有厌食、择食、恶心呕吐等早孕反应，乳头着色、乳房增大等妊娠体征。妇科检查宫颈着色、软，子宫增大，但小于停经月份、质软、B超检查提示子宫增大，宫腔内见胚芽，甚至胚胎或胎儿。闭经者停经前大部分有月经紊乱，继而闭经，无妊娠反应和其他妊娠变化。3围绝经期停经年龄已进入围绝经期，月经正常或紊乱,继而闭经，可伴有面部烘热汗出、心烦心悸失眠、心神不宁

10、等围绝经期症状。妇科检查子宫大小正常或稍小，血清性激素可出现围绝经期变化。此外还需与避年、暗经鉴别。前者指月经一年一行无不适，不影响生育，后者指终身不行经、但能生育也无不适。避年和暗经均为极少见的特殊月经生理现象。【辨证论治】闭经是妇科疾病中治疗难度较大之疾，而且闭经病因复杂，其治疗效果又与病因有关，故治疗前必先求因明确闭经原因，对因治疗。对闭经辨证应以全身症状为依据，结合病史及舌脉，分清虚实。一般而论，年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，虽已行经而月经逐渐稀发，经量少，色淡质薄，渐致停经；身体发育欠佳，尤其是第二性征发育不良,或体质纤弱，久病大病后，有失血史、手术史及伴腰酸腿软、头昏眼花、面

11、色萎黄、五心烦热或畏寒肢冷，舌淡脉弱者,多属虚证；若平素月经尚正常而骤然月经停闭，伴情志不舒,或经期冒雨涉水，过食生冷之品，或形体肥胖，胸胁胀痛,满闷，脉弦有力者，多属实证。闭经的治疗原则应根据病证，虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通，攻中有养。切不可不分虚实概以活血理气通之。特别是虚者因血海空虚、源断无血可泻,若一概泻而通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反。只有通过补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致经闭，又当先治原发疾病，待病愈则经可复行；经仍未复潮者，再辨证治之。同时需注意用药时不可过用辛温香燥之剂，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也须配以养

12、血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。特别需指出闭经治疗目的不是单纯月经来潮，见经行即停药，而是恢复或建立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵月经。一般应以三个正常月经周期为准。1 .气血虚弱主要证候：月经周期延迟、量少、色淡红、质薄，渐至经闭不行；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌淡、苔薄、脉沉缓或细弱。证候分析：屡伤脾胃，生化之源不足，或久病大病，营血亏虚，血虚气弱，冲任不充，不能按时而满溢，故月经周期延迟、量少、色淡红质薄。脏腑气血进一步损伤，血海空虚、无血可下而月经停闭。面色萎黄，心悸气短，神疲肢倦，舌淡，脉沉缓或细弱均为气血虚弱之征

13、。治法：益气养血调经。方药：人参养荣汤。人参黄茂白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂原方治劳积虚损，呼吸少气，心虚惊悸，脾肺气虚，气血两亏者。方中人参大补元气，健脾和胃为君药；配黄芭、白术、茯苓、炙甘草，补中益气，以益气血生化之源；当归、熟地、白芍，补血和营调经；陈皮理气行滞；远志、五味子宁心安神；肉桂温阳和营，振奋阳气，诸药合奏气血双补，气充血旺，血海充盈则月经通行。若见营阴暗耗，心火偏亢，兼见心悸失眠，多梦。宜养心阴和血脉，方用柏子仁丸。2 .肾气亏损主要证候：年逾16岁尚未行经，或月经初潮偏迟，时有月经停闭，或月经周期建立后，由月经周期延后、经量减少渐至月经停闭；或体质虚弱，全身

14、发育欠佳，第二性征发育不良，或腰腿酸软，头晕耳鸣，倦怠乏力，夜尿频多；舌淡黯，苔薄白，脉沉细。证候分析：先天禀赋不足，肾气未盛，精气未充，天癸匮乏，故月经未潮，或月经初潮偏迟，全身发育欠佳，第二性征发育不良；肾气亏虚，冲任损伤，血海空虚致月经周期延后，经量少，渐至停闭；腰腿酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡，苔薄白，脉沉细；均为肾气亏虚之征。治法：补肾益气，调理冲任。方药：加减以蓉菟丝子丸加淫羊毒、紫河车。方中肉芨蓉、淫羊着温补肾气；竟丝子补阳益阴，与上药合用，既能补肾填精，又能补肾气助阳；紫河车、覆盆子补精养血；枸杞子、熟地养血滋阴、补精益髓；当归养血活血调经；桑寄生、焦艾叶补肾通络。诸药合用既

15、温肾助阳，又益肾填精，使冲任得养，血海渐盈，经行复常。若见面色萎黄，带下量少，头晕目眩，或阴道干涩，毛发脱落，或手足心热，舌红，苔少，脉细数无力或细涩，为肝肾不足，治宜补肾养肝调经。方用归肾丸（见月经过少）加何首乌、川牛膝、鸡血藤。3 .阴虚血燥主要证候：月经周期延后、经量少、色红质稠，渐至月经停闭不行；五心烦热，额红唇干，盗汗甚至骨蒸劳热，干咳或咳嗽唾血；舌红，苔少，脉细数。证候分析：阴血不足，日久益甚，虚热内生，火逼水涸，血海燥涩渐涸，故月经延后，量少，色红质稠，渐至月经停闭；阴虚日久，虚火内炽，故五心烦热，额红唇干；虚热内扰，蒸津外泄则多盗汗，骨蒸劳热；热伤肺经则干咳或唾血；舌红，苔少，

16、脉细数均为阴虚血燥之征。治法：养阴清热调经。方药：加减一阴煎加丹参、黄精、女贞子、制香附。生地黄熟地黄白芍麦冬知母地骨皮炙甘草原方治肾水真阴虚损，水亏火胜之证。方中生地、熟地并用滋养肾阴、清解血热；麦冬养阴清热；地骨皮、知母养阴除骨蒸劳热，与前药相配有壮水制火之功；白芍、女贞子、黄精，滋补精血；丹参活血调经；制香附理气活血调经；炙甘草健脾和中，调和诸药，全方既能滋肾阴，又能降泄虚火，肾水足，虚火降，冲任调畅，月经可通。4 .气滞血瘀主要证候：月经停闭不行，胸胁、乳房胀痛，精神抑郁，少腹胀痛拒按，烦躁易怒，舌紫黯，有瘀点，脉沉弦而涩。证候分析：气以通为顺，情志抑郁，气机瘀滞，血行受阻，瘀血内阻，冲任瘀滞，胞脉阻隔，故月经停闭不行，少腹胀痛拒按。气机失