医院脊髓损伤患者护理常规.docx

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1、医院脊髓损伤患者护理常规脊髓损伤（SCI）多因脊柱的骨折与脱臼所致。移位的锥体向后或骨片突入椎管均可压迫脊髓或马尾神经，产生不同程度的损伤。脊髓损伤常见的原因有车祸、枪伤、刀伤、自高处跌落或被从高处坠落的重物击中脊柱等。受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能丧失者称完全性截瘫，部分丧失者称不完全性截瘫。颈段脊髓损伤后四肢瘫痪者，简称“四瘫”。一、护理评估（一）健康史脊髓损伤的程度往往与损伤机制有关。护士收集资料时,应了解受伤的过程，如受伤的时间、受伤的原因和部位、受伤的体位、急救的情况，以及受伤后病人是如何被搬运和运送至医院的。此外，还应了解病人受伤前是否有结核病史等。（

2、二）身心状况脊髓损伤的程度可因受伤部位、受伤原因的不同而表现出不同的体征。因此，脊髓损伤后应进行系统的神经检查，包括感觉、运动、反射、括约肌功能及自主神经功能检查。瘫痪平面的升降可反映出脊髓损伤后的恢复情况。平面下降为恢复的表现，平面上升为椎管内有活动性出血的表现。颈椎部位的脊髓损伤表现为四瘫，第1至第3颈椎损伤可因膈肌及肋间肌同时麻痹而发生窒息，第4颈椎以下损伤因肋间肌瘫痪而致呼吸困难，出现腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出。胸椎部位的脊髓损伤表现为胸部、躯干、大肠、膀胱及下肢肌肉的功能完全丧失。腰椎部位的脊髓损伤则表现为下肢弛缓性瘫痪，丧失深部跟腱反射，尿潴留，大便失禁。按脊髓损伤的程度可分为

3、：1.脊髓休克（又称脊髓震荡）脊髓受到强烈震荡后的暂时性功能抑制和传导抑制。伤后表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下可出现完全性或不完全性的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后可完全恢复。2 ,脊髓损伤脊髓受压常为骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘及硬膜外血肿等所致，若及时解除压迫，脊髓功能可部分或全部恢复，若不能及时解除，脊髓可因血运障碍而发生软化和萎缩，瘫痪不能恢复。脊髓的挫裂或完全性横断将会造成脊髓的实质性破坏，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触、位置觉）、运动和反射（深、浅反射）完全或部分丧失。3 ,马尾损伤第二腰椎以下的骨折脱位可引起马尾损伤,出现损伤平面

4、以下的感觉、运动、反射消失，膀胱无张力。脊髓损伤后常见的综合征有：1 .前侧脊髓综合征大多发生在颈椎受屈曲性损伤之后,病人的颈脊髓前方受压严重，有时可出现四瘫，但下肢和会阴部仍保留位置觉和深感觉。2 .脊髓半横切损伤综合征损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温度觉消失。(三)诊断检查1.X光照片入院时应先做脊椎X光照片检查，以找出脊椎骨折或脱位的部位。3 .脊髓造影检查检查时勿移动病人，将显影剂注入蛛网膜下腔，调整检查台的倾斜度，使显影剂经过骨折或脱位处,摄影检查显影剂的流动是否有阻断现象。二、护理诊断1.有窒息的危险与膈肌及肋间肌同时麻痹有关。4 .清理呼吸道低效与肋间肌

5、瘫痪有关。5 .躯体移动障碍与脊髓损伤有关。6 .体温调节无效与自主神经系统功能紊乱有关。7 .排尿异常与膀胱括约肌功能丧失有关。8 .有皮肤完整性受损的危险与病人躯体移动障碍及皮肤失去感觉有关。9 .自我形象紊乱与躯体移动障碍及大小便失控有关。三、预期目标1.病人保持良好的通气状态，未出现窒息。10 病人无痰鸣音，血气正常。11 病人能恢复最佳的活动能力，能够在一定的范围内进行活动，无肌肉萎缩、足下垂。12 病人的体温控制在正常的范围。13 病人的泌尿道未出现感染，膀胱反射或自律性收缩功能经训练后逐渐恢复到病人所能达到的最佳状态。14 病人未出现皮肤破损。7.病人能将因机体功能障碍所产生的感

6、受讲出来，并能掌握和运用正确的应对机制。四、护理措施(一)脊髓损伤后的急救与转运1.急救对怀疑有高位脊髓损伤的病人，应注意其呼吸道（八）.呼吸(B)及循环(C)o第3、4颈椎平面的脊髓损伤可能会迅速死亡，第4、5颈椎平面的脊髓损伤会导致病人呼吸困难，因此对于上述两种情况均应协助病人换气。在协助颈椎骨折的病人换气时，不宜用平卧的姿势，因为平卧无法使呼吸道畅通，也不可用头颈后倾的姿势，因为这样会使颈椎弯曲，脊髓受到损伤。可采用推开下颗法，使其呼吸道能保持通畅，又不使颈椎受到弯曲。2,转运应采用够宽、够长的板子或特殊的担架以及足够的人来搬运病人。搬动前，在病人的骨突处要加衬垫，以防皮肤破损及局部受压

7、。(二)床的选择及褥疮的预防1.床的选择脊髓损伤的病人不能睡弹簧软床，若无硬板床，则可在一般的床上面加上硬板，板子的长度要超过脊椎受损的范围。颈椎损伤的病人最好睡气垫床，这样可减少身体的重量集中压在某些局部。2.定时翻身并给予合适的卧姿脊髓损伤的病人至少应每隔2小时翻身一次。给病人翻身或搬运病人时，应有专人支持头颈受损的部位，并要注意维持病人的体位，使脊椎成一直线，若损伤部位在颈部，则应在颈部两旁放置沙袋以利颈部的固定。如颈部有牵引，则应调整好牵引的重量。3保持身体清洁及皮肤的完整每天擦澡一次，仔细检查全身皮肤状况，观察有无局部发红现象，如见异常应及时妥善地处理。在脊髓损伤的初期，病人常常会大

8、小便失禁，应妥善处理排泄物，维持会阴部及能尾部等骨突处的干燥，床上用品随脏随换，保持床单平整。经常检查舐尾部、膝部、足跟等最易受压的部位，并给予轻柔的按摩，以促进皮肤的血液循环。病人使用胸部支架时，松紧应合适，过紧会影响胸部肢的活动、肌力级别、触痛觉等，发现异常需立即通知医师，准备行手术减压。（七）体温失调的护理颈脊髓损伤时，由于自主神经系统功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失了调节和适应能力，病人常出现高热（40。C以上）或低温（35。C以下）。体温异常是病情危险的征兆，死亡率很高。这种高热药物降温无效，须采用物理降温，如冰敷、醇浴、冰水灌肠、调节室温等。同时，还要采用抗生素、输液等治疗并发症

9、。（八）身体复健1.早期进行被动或主动的关节全范围运动，以预防关节挛缩、肌力减退。2 .根据脊髓损伤的部位，对未麻痹肌肉可进行物理治疗,以增加其肌力3 .训练日常生活活动能力，如病人自行穿脱衣服、进食、盥洗、大小便、沐浴及开关门窗、电灯、水龙头等，以增加病人的自我照顾能力4 .颈椎以下受伤的病人，可穿下肢简易支架扶双拐练习行走。如无法行走则仍可每天定时穿下肢简易支架站在床边,这样可使骨骼负重，减少钙离子的游离，从而减少骨质疏松的发生。5 .当病人第一次坐起时，应在起身之前穿好弹性袜，以增加静脉回流。坐位的角度宜逐渐增加，以防直立性低血压发生，当病人可坐到90。并能保持此坐位半小时之后，半身瘫痪

10、的病人便可坐到轮椅上了。6 .教导病人及家属如何把身体自床上移到轮椅上或床边的便器上(九)维护病人的心理平衡1 .向病人简单解释所有的治疗过程。2 .预期并理解病人在开始接受治疗及适应其已改变的自我形象时会产生的暴发性气愤、敌意，以及随之而来的抑郁。3 .任何时候尽可能让病人独立，如让其参与训练治疗计划的制定，使其感到自己仍能控制环境。4 .鼓励家属参加复健治疗的活动，协助病人及家属制定切合实际的短期目标，并积极地朝目标迈进。5 .协助病人及家属寻找社会资源。6 .坦诚地与病人讨论性功能方面的问题，如本身缺乏这方面的经验，可请有经验的其他医务人员处理。7 避免以同情心面对病人，应积极地去发现和

11、强化病人的潜能，并鼓励病人使用潜能。（十）健康教育1.向病人及家属宣传医学知识，介绍有关治疗、护理和康复的方法、意义及进展。8 .评价病人的自理能力，便于回归家庭和社会前作相应的康复指导。9 .指导家属改变家中的设备或用具，如降低床的高度使之与轮椅的高度一致，病人上下床不必抬起身体。又如加大卫生间的门，给马桶周围的墙上装上拉手，便于病人便后能自行移动到轮椅上。10 帮助病人适应社会、职业、复学、就业及心理等各方面。11 告知病人及家属可能发生的合并症及怎样预防。12 告知病人定期（13月）返院检查。五、评价1 .病人的呼吸和循环功能是否维持在正常的状态。2 .病人是否恢复了最佳的活动能力，能否在一定的范围内进行活动。是否有肌肉萎缩、足下垂。3 .病人的体温是否控制在正常的范围。4 .病人的泌尿道是否出现感染，膀胱反射或自律性收缩功能经训练是否逐渐恢复到病人所能达到的最佳状态。5 .病人的大便排泄功能是否得到必要的训练。6 .病人能否经常保持皮肤清洁，皮肤是否完整而无破损。7 .病人能否接受已发生的事实，将因机体功能障碍所产生的感受讲出来，并能掌握和运用正确的应对机制，以达到新的心理平衡。