医院急腹症患者护理常规.docx

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1、医院急腹症患者护理常规急腹症是以急性腹痛为主要表现的临床综合症状，是一种急诊情况，而不是指某种单一的疾病。除了外科疾病外,内科、妇产科、神经科以至于全身性疾病都可引起或表现为急性腹痛。急腹症很常见，几乎每个人在一生中都有过急性腹痛的经历。外科急腹症是泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多种急性病变的集中表现，对一个病人来说毕竟是由某一具体疾病引起，接诊医生应该作出疾病的诊断。然而由于引起急性腹痛的病种繁多，腹腔内各器官多层次紧密比邻，临床表现十分复杂，情况又多变，再加上病人对疾病反应和耐受的差异，有一部分病人常难以迅速作出诊断，但应尽可能作出正确的判断，所谓判断是指确定有无外科情况，

2、如果确属外科急腹症，是否需要急诊手术探查,抑或先采用非手术治疗，暂时观察一段时间，并进行各种必要的检查，以明确诊断。由于导致急腹症发生的诸多疾病中，多数是常见病，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻之类，所以急腹症在外科急诊工作中每天都会遇到，在一般综合医院中，约占普通外科病人的25%以上。多数急腹症发病急剧，腹腔内病变为进行性，发展较快，如果病人就诊过晚，或接诊医生诊治不及时甚至失误，可造成一定的死亡率。一、急性腹痛的机制急腹症的突出症状是急性腹痛，而腹痛的症状又多种多样而且多变，同一疾病可以表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛，腹痛的轻重程度，以及病人本人对腹痛发

3、作和性质的叙述更因人而异，相应的体征在不同病人的身上又不完全一致，所以急腹症的诊断常有一定困难。腹部疼痛的感觉不同于体表，有其特殊的感觉途径并相互掺杂，因而了解急性腹痛发生的机制，掌握其发生和变化的规律，对诊断是很有帮助的。来自腹腔各器官的生理性和病理性刺激，通过自主神经传入中枢神经系统。内脏神经的传入纤维属自主神经系统，其神经末梢的感受体广泛存在于空腔器官的腔壁和实质器官的被膜之中。腹腔内绝大部分器官，包括食管下段的传入纤维循交感神经通路上行，经腹腔神经丛及内脏大、小神经，交感神经干神经节和白交通支，进入脊髓后神经节而达脊髓后角，交换第2神经元交叉至对侧，沿脊髓丘脑束上行至丘脑。膀胱底部、肾

4、、子宫体部和底部、卵巢、输卵管以及睾丸也和腹腔其他器官一样，其传入纤维循交感神经途径上行,而来自盆腔的膀胱体部、颈部、前列腺、子宫颈部、直肠和乙状结肠末端的传入纤维则循盆腔副交感神经通路，经腹下神经丛进入髓髓。腹壁及壁层腹膜的感觉通过躯体神经，即脊神经传入,和体表的感觉无异。在生理性刺激下，传入的冲动不为人所察觉，以此完成内脏各种功能的调节反射。但如刺激超过一定强度，达到疼痛阈，则成为病理性刺激而有感觉或产生疼痛，实验证明用玻璃棒顶压胃黏膜及胃壁，压力在2.94kPa时即感到不适，随着压力的继续增加而感到疼痛。内脏的感觉还和产生刺激的速度和时间有关，突然受到一定强度的刺激远比缓慢受到渐进的刺激

5、所产生的疼痛感觉为重。比如胆道发生急性梗阻,压力骤然上升，尽管胆管尚无扩张，却产生剧烈疼痛，而慢性进行性胆道梗阻，虽然胆管已有明显扩张，但并不产生疼痛。此外，疼痛的发生和疼痛阈的高低也有关系，有些情况特别是存在炎症时，疼痛阈降低，对疼痛更为敏感。腹部的疼痛感觉有三种：（一）内脏痛腹膜由相互连续的脏层腹膜和壁层腹膜构成，虽然都源于中胚叶，但在发生过程中由不同的神经分别长入，壁层腹膜紧贴腹壁，由脊神经支配，脏层腹膜由自主神经，或称内脏神经支配，包括交感神经和副交感神经，脏层腹膜覆盖包裹腹腔内各个器官，形成各器官的被膜。内脏痛即真性内脏痛，病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。内脏痛有以

6、下一些特点。1.定位不明确常表现在中线附近，性质为深在的弥散性隐痛，病人很难指出确切的疼痛部位。定位模糊的原因除内脏传入纤维本身的解剖和神经生理特性外，不同部位的冲动均通过腹腔神经节或腹下神经节再传入脊髓，容易发生交错和重叠。此外，一般体表感觉可借助视觉来定位，而内脏痛则无此条件。内脏痛的定位虽然模糊，但大致有节段性的区分，这是由于消化道各部分均起源位于中线的胚胎原肠。前肠发育成胃、十二指肠、肝、胆囊、脾和胰腺，中肠发育成空肠、回肠、阑尾、升结肠和近侧2/3的横结肠，后肠发育成脾曲以下的结肠，直至直肠下端，但不包括肛管。所以来自前肠器官的疼痛表现在上腹部，中肠器官的疼痛在脐周围,后肠器官的疼痛

7、在下腹部。由于内脏传入神经，循交感神经以及盆腔的副交感神经通路进入不同的脊髓段，一定强度的冲动传入后，使疼痛的感觉限于相应脊髓段的范围。腹腔内有多条自主神经通路，如内脏大、小、最下神经、舐神经等，最后分别进入腹腔神经丛和腹下神经丛（撕前丛）。腹腔神经丛又分出膈丛、肝丛、脾丛、肠系膜上丛、胃上丛、肠系膜下丛、主动脉丛、肾丛等次级丛。2 .内脏痛的特殊性内脏传入纤维多数为很细的无髓神经C纤维，直径在2um左右，所含的有髓神经A8纤维也以直径34um者居多，最粗不过IOUnI左右，远较躯体神经的A8纤维为细。细的神经纤维传导速度较慢，直径V2um的C纤维，传导速度仅2ms,而躯体神经的脊髓A8纤维，

8、直径20Um者可达20ms0内脏传入纤维及其在内脏感受体的数目也远较躯体神经稀少，感觉到的疼痛为慢痛，远不如躯体神经的快痛敏锐。内脏对外界的强烈刺激，如刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏。3 ,常伴有恶心、呕吐等消化道症状呕吐中枢位于延脑的网状结构，内脏受到的刺激经传入纤维，包含迷走神经的传入纤维，传至呕吐中枢，当冲动达到一定强度，超过呕吐阈后，即兴奋附近的迷走神经背核，其传出纤维，主要是躯体神经成分，也含有迷走神经纤维，将冲动经相应神经传至膈、肋间、腹壁以及咽、喉等部位的肌，轻者出现恶心，重者肌剧烈收缩，引起反射性呕吐。在

9、急腹症时反射性呕吐有别于胃肠道梗阻性呕吐，后者主要是胃肠道内容物的逆返，呕吐频繁且呕吐量大，但由于梗阻时胃肠遭的痉挛和膨胀，也间有反射性呕吐。（二）牵涉痛又称放射痛或感应痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，这种疼痛的发生有躯体神经的参与。内脏传入纤维在进入脊髓的解剖通路中，同时也有体表的躯体神经纤维加入，一同进入脊髓后角。不同的脊髓段有不同的躯体神经纤维参加。到达脊髓后角交换第2神经元。由于第2神经元数目较传入的纤维数目为少，有些内脏传入纤维和躯体传入纤维需要共用同一神经元，使两个似乎毫不相干的部位发生疼痛关联的现象，此即会聚-辐散机制。由于躯体神经对冲动的传导速度很

10、快而且灵敏，所以内脏传入的疼痛刺激常诱发同一神经元所接受的躯体神经纤维感觉区的疼痛。牵涉区分布显然和不同的脊髓段有关。在脊神经中，膈神经做为深入腹腔的神经，有其解剖和功能的特点，膈神经来自颈髓3、4、5,主要是运动神经，但也掺杂少量的内脏传入神经纤维。左、右膈神经经膈的腔静脉裂孔进入腹腔，分布于膈的腹膜面，并与内脏神经丛相关。右支通过膈丛接受肝被膜、冠状韧带及镰状韧带的传入纤维冲动，并可经肝丛和胆囊的传入纤维连接，左支通过膈丛和脾发生联系。膈的周围部位由下六肋间神经支配。根据病变内脏和相关的浅表部位距离的远近，可分为：1.近位牵涉痛例如胃十二指肠急性病变和胸79的脊神经支配区相关联，牵涉痛表现

11、在上腹部。阑尾急性病变和胸11-12的脊神经支配区相关联,牵涉痛表现在右下腹部，腹腔内病变和牵涉区位置接近或基本重叠。2.远位牵涉痛例如膈中央部分受刺激可牵涉到颈35脊神经支配区，即同侧肩胛部位疼痛；胆囊急性病变也可经该通路发生牵涉痛；同样胸腔内病变刺激膈周围，也可牵涉下六肋间神经的支配区疼痛，表现为上腹部痛；输尿管的痉挛可牵涉腰1脊神经支配区，表现阴囊部位疼痛。病变部位和牵涉区距离较远，从表面上看二者似无联系。（三）躯体痛或称壁层腹膜痛，即通常的体表疼痛，为壁层腹膜受刺激后产生的痛觉，由于壁层腹膜，可能包括一部分肠系膜,由相应段的脊髓神经司感觉，无内脏传入神经参与，其痛觉与体表疼痛无异，定位

12、准确，痛感敏锐，传入冲动强烈时,在脊髓后角形成兴奋区，使同侧脊髓前角的运动细胞受到刺激，产生反射性肌紧张或僵直。在某一急腹症的发展过程中，产生腹痛的机制有其相应的变化，虽然痛的表现受到很多因素的影响，但仍可大致了解其变化的一般规律。以急性阑尾炎为例。在发病的早期,阑尾的炎症和水肿较轻，或有阑尾梗阻，阑尾腔扩张，冲动沿内脏神经传入，产生真性内脏痛，腹痛表现在腹中线，通常是脐周围，病人很难明确指出腹痛的部位，疼痛性质为隐痛。随着炎症的发展，阑尾肿胀加重，疼痛阈降低，传入的冲动变为强烈，兴奋脊髓后角的共同神经元，出现牵涉痛,病人感到疼痛转移到右下腹部，由于有躯体神经参与，疼痛部位较明确，程度也加重。

13、最后阑尾浆膜开始有渗出刺激系膜及附近的腹膜，右下腹痛局限而剧烈，并有局部肌紧张。再以急性胆囊炎为例，发病时如果仅有胆囊张力的轻度增加,单纯内脏痛表现为上腹正中隐痛不适，如果发生在夜间，病人甚至没有这一段隐痛的感觉经历。一旦有结石嵌顿，胆囊剧烈收缩，或发生血运障碍，则强烈的内脏传入冲动诱发右肋缘下的牵涉痛，并可经膈神经放射至右肩胛区，疼痛剧烈，并随着胆囊的收缩而阵发性加重。等到胆囊炎性渗出侵及局部腹膜后，右上腹疼痛更重，局部肌紧张也很明显。二、急腹症的诊断基础急腹症的诊断实际上是对表现为急腹症的某一疾病的诊断，同时还应力求诊断出病变发展的程度及波及的范围。比如早期急性阑尾炎可以诊断为急性阑尾炎，

14、但如发展为局限性腹膜炎时，则应根据严重程度诊断为蜂窝织炎性阑尾炎或急性阑尾炎合并穿孔或坏疽性阑尾炎，因急腹症病情多较急，发展较快，诊断不但要准确，而且应迅速及时；急腹症的诊断过程由医生刚一接触病人即已开始，由病人的表现即可大致了解病情的轻重缓急。详细而准确的病史、全面和细致的物理检查、必要的实验室检查和特殊检查是诊断急腹症的基础。（一）病史急腹症患者病情较急甚至危重，要求接诊医生迅速做出诊断，询问病史不宜泛泛而谈，应有重点和有针对性地引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充或代诉，做到重要病史不遗漏，收集的资料准确可靠。急腹症的突出表现是急性腹痛，所以采取病史应以腹痛为重点，全面了解有关腹痛

15、的一切情况，以及和腹痛有关的其他情况，重要的阴性症状也同样要注意，同时不应漏掉有关的既往史，女性患者应询问月经史。1.急性腹痛的现病史(1)开始腹痛至就诊的准确时间：应以小时计算而不应粗略的以天数或上、下午来表示。准确的时间常常对诊断帮助很大，例如溃疡病急性穿孔可以很快出现广泛的上腹痛,随之蔓延至全腹，特别是消化道内容物很快沿升结肠侧沟波及右下腹，而急性阑尾炎并发穿孔一般在24小时之后。(2)腹痛开始的部位和以后部位的变化：根据急性腹痛的机制来考虑病变的原发部位，例如胃、十二指肠、胆道、胰腺的病变一般表现为上腹正中疼痛，小肠、阑尾、右侧结肠引起的腹痛多在脐周围，左侧结肠、盆腔器官引起的腹痛主要

16、为下腹。随着病变的发展，腹痛渐移向病变部位，最终以病变部位的腹痛最为明显。例如阑尾炎的疼痛在右下腹，胆囊炎在右上腹，胰腺炎在上腹部偏及左侧(3)腹痛性质的变化：腹痛的性质常可反映病变的类型。阵发性绞痛是空腔器官痉挛性疼痛或梗阻性疼痛的表现,如肠梗阻、胆石症和泌尿系结石等，因平滑肌的间歇性强烈收缩而引起绞痛发作。持续性疼痛多为内脏的炎症，急性充血和水肿所致，壁层腹膜的炎症造成的持续性腹痛更为严重。内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。持续性疼痛伴有阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在，例如绞窄性肠梗阻,兼有肠律缺血和近侧肠管痉挛性蠕动，胆囊结石合并急性胆囊炎也可以有这种表现。某些部位所表现的特殊牵涉痛对诊断很有帮助，例如急性胆囊炎牵涉右肩背疼痛，输尿管结石牵涉大腿内侧或阴部疼痛等。腹痛性质的变化可显示病变的发展情况，如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明急性肠梗阻已由单纯性演变为绞窄性；右下腹钝痛变为锐痛表示急性阑尾炎已发展为蜂窝织炎甚至穿孔导致限局性腹膜炎。