B-1 手术切口目标性监测调查表.docx

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1、手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室:床号:姓名:性别:男女年龄:_(岁月天)住院号:入院日期:诊断:二、术前情况:术前外周WBC计数:术前体温:C术前血糖:rnmol/L三、手术情况手术名称2手术日期J手术类型:急诊/择期手术持续时间2分手术切口愈合等级:口甲口乙丙切口类型:I清洁切口口H清洁污染切口口11I污染切口N感染切口手术医生:手术医生职称:口副高口中级初级麻醉方式:口全麻/口非全麻植入物:有/口无术中引流:有/口无内镜:口是/口否(内镜名称:)危险因素评分(ASA评分:口1分口2分3分4分口5分术中失血:ml.输血2ml.四、抗菌药物使用情况1、手术前使用抗菌药物:是/口否手术

2、前抗菌药物使用情况:口一联口二联口三联及以上抗菌药物名称J剂量i途径用药次数/天手术前用药时机:口麻醉开始时口术前0.5-2小时口术前2-24小时口24小时2、手术中使用抗菌药物:是/口否抗菌药物名称J剂量:途径_用药次数3、手术后使用抗菌药物:是/口否手术后抗菌药物使用情况:口一联口二联抗菌药物名称J剂量2抗菌药物名称2剂量;抗菌药物名称2剂量工五、医院感染情况:手术切口感染:口是/口否三联及以上.途径.途径.途径,用药次数,用药次数.用药次数感染日期:感染部位:口表浅切口口深部切口手术部位出现:口红口肿口热口疼手术切口渗出物:口脓性口血性口脂肪液化口其它外科引流:口是/否矮管:口是/口否引流时间:器官腔隙病原学送检:是/口否病原学送检情况:送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线口拆线拆线日期:切口愈合情况:甲乙丙出院后随访感染情况:口有/口无感染部位:口表浅切口口深部切口口器官腔隙发生感染时间:术后天调查日期:年月日调查者:

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