病毒性脑炎.ppt

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1、病毒性脑炎 一、定义 病毒性脑膜炎和脑炎一般是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病。当病毒感染仅累及脑膜时称为病毒性脑膜炎(viral meningitis)，当感染仅累及脑实质时称为病毒性脑炎（viral encephalitis），而脑膜和脑实质同时受累时称为病毒性脑膜脑炎（(viral meningioencephalitis)。不同的患者病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好，不留任何神经系统后遗症。少数病情，预后不良，尤其是单纯疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累，常常遗留神经精神异常，可有运动障碍、癫痫、视听功能受损和智力低下等神经系统后遗症，少数病情严重者甚至死亡。二、病因

2、二、病因 80%以上的中枢神经系统病毒感染是由肠道病毒(enteroviruses)引起的，包括柯萨奇病毒（Coxsackie virus）、埃可病毒(ECHO virus)、脊髓灰质炎病毒(polio-virus)等。近年来我国部分地区发现，肠道病毒EV71感染轻型仅表现手足口病或急性疱疹性咽峡炎，而重型EV71感染常合并中枢神经系统损害，如病毒性脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎。其次是疱疹病毒（herpes virus）,其中单纯疱疹病毒型和型是引起严重病毒性脑炎的重要病原。水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus）脑炎常有小脑性共济失调。巨细胞病毒（cytomegalovi

3、rus,CMV）可引起胎儿及有免疫缺陷患儿的中枢神经系统感染。EB病毒（Epstein-Barr virus）脑炎常伴有肝脾和淋巴结肿大及皮疹。呼吸道病毒（respiratory virus）、麻疹病毒(measles virus)风疹病毒(rubella virus)、狂犬病病毒(rabies virus)、腮腺炎病毒(mumps virus)和虫媒病毒等也可引起病毒性脑炎。三、发病机制三、发病机制 病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。如果此时机体

4、不能产生足够的抗体，或血脑屏障功能异常，病毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过激发宿主的免疫反应，选择性破坏髓鞘，造成感染后免疫脱髓鞘。四、病理四、病理 病理检查可见脑膜充血，脑血管周围有淋巴细胞、单核细胞侵润，血管内皮细胞及周围组织坏死。大脑、脑干、小脑、脑膜和脊髓均可受累，呈弥漫性水肿、脱髓鞘、软化和胶质增生。单纯疱疹病毒脑炎多侵犯大脑皮层尤其是颞叶，也可侵犯额叶、枕叶、丘脑和基底节，引起脑组织坏死出血。虫媒病毒脑炎往往累及全脑。五、临床表现五、临床表现典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热、恶心、厌食、呕吐、视物

5、模糊、肌痛等非特异性症状，其后迅速出现头痛，畏光、喷射性呕吐、惊厥、颈项强直、嗜睡、神智改变等脑实质受累的表现，重者出现昏迷、惊觉持续状态和神经系统局灶体征。查体可有偏瘫、锥体束征阳性、共济失调、言语障碍、认知障碍。伴有颅压高的病人可有瞳孔大小异常、呼吸异常等。婴儿的前囟饱满。成人前驱期症状表现为 （1）上呼吸道或消化道的症状,如发热,头痛,咽痛,呕吐,腹泻,食欲减退等.。（2）神经精神症状1,意识障碍 轻者对外界反应淡漠,迟钝或烦躁,嗜睡；重者出现谵妄,昏迷.2,颅内压增高 头痛,呕吐,头晕甚至出现脑疝,3,抽搐 可以为局限性,全身性或为持续状态.4,运动功能障碍 根据受损的部位可以表现为中

6、枢性或周围性的一侧或单肢的瘫痪；亦可表现为锥体外系的运动障碍如舞蹈样动作,肌强直；亦可因脑神经瘫痪而有斜视,面瘫或吞咽障碍等.5,精神障碍 如记忆力减退,定向障碍,幻听,幻视；情绪改变,易怒,有时出现猜疑,常因此而误为精神病或额叶肿瘤.病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复至最大限度。重症常遗留神经系统后遗症。六、辅助检查六、辅助检查血象：血象：白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。脑脊液：脑脊液：压力正常或增高，外观清亮或微混浊。脑脊液直接图片无细菌发现。病毒学检查：病毒学检查：脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的

7、病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高。IgM抗体阳性提示有近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。IgG抗体在发病后的35周即疾病的恢复期，其效价较急性期有4倍以上升高时具有诊断意义。脑电图（脑电图（EEG）：）：常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。EEG只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG的睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。神经影像学检查：神经影

8、像学检查：头颅MRI、CT，磁共振弥散加权成像（DWI）能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI七、治疗七、治疗 一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫学治疗免疫学治疗 康复治疗康复治疗（1）一般治疗）一般治疗 退热、维持水电解质平衡，保证营养供给，密切观察病情变化，注意监测生命体征。（2）对症治疗）对症治疗 1）积极控制惊厥：可选地西泮稀释后缓慢静脉推注或灌肠；还可选苯巴比妥等止惊。对于急性期频繁发作的患者，应给予口服抗癫痫药物治疗。2）降低颅高压：可选20%的甘露醇，6-8小时1次，恢复期可逐渐延长间隔；根据颅内压增高的程度选择药

9、物及调整用药间隔。急性期要注意适当限制液体入量，每日1000-1200 ml/m2。（3）抗病毒治疗）抗病毒治疗 阿昔洛韦（acyclovir）可用于治疗疱疹病毒脑炎，每次10mg/kg，每8小时一次，疗程1-2周。利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。（4）免疫学治疗）免疫学治疗 激素的应用：关于激素在病毒性脑炎中的应用一直存在争议，但目前多数学者认为，对重症病毒性脑炎大剂量、短疗程的使用可能有利于炎症和脑水肿的消除，从而降低病死率和神经系统后遗症。激素可选用氢化可的松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可选地塞米松每次0.2-0.5g/kg，每日2-3次；或甲泼尼

10、龙每次1-2mg/kg,每日2-3次。对病毒感染后继发脑白质脱髓鞘的患者可给予大剂量激素治疗，开始可选大剂量甲泼尼龙15-20mg/kg.d,冲击治疗，之后改泼尼松1.5-2mg/kg.d口服，2周后逐渐减量停用。也可联合应用大剂量免疫球蛋白400mg/kg.d,连用5天，或1g/kg.d，连用2天。（5）康复治疗）康复治疗 康复治疗康复治疗 对病毒性脑炎急性期过后留有神经系统后遗症者，应给予康复治疗八、预防八、预防 各种减毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、风疹等）已明显减少了这些病毒感染性疾病的中枢神经系统合并症。乙脑疫苗可预防虫媒病毒脑炎。九、常见护理问题 体温过高；急性意识障碍；营养不足：

11、低于机体需要量；定向力障碍；行为型态改变；对环境刺激的感知改变；生活自理缺陷。十、护理措施十、护理措施 1、降温。应配合医生进行物理降温及药物降温，还要降低室温，保证室内安静及空气流畅。2、注意保持患者呼吸道畅通、解开衣领，及时清除呼吸道的痰液，以免气道堵塞引起脑缺氧。3、对于有抽搐和癫痫发作的患者，应在上下牙齿之间放压舌板，以防止舌咬伤。4、要经常翻身，以防褥疮及其他继发感染。5、保证营养供给，如不能进食者就应采取鼻饲法。6、对有智能减退现象的患者，协助家属细心、耐心地进行启发式再教育，以帮助患者恢复记忆功能，及时锻炼各种生活技能。7、对于出现肢体瘫痪的患者，要勤活动肢体或采用针刺、按摩等有效的治疗措施。8.必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化。