病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt

上传人:王** 文档编号:529788 上传时间:2023-11-14 格式:PPT 页数:35 大小:254KB
下载 相关 举报
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第1页
第1页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第2页
第2页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第3页
第3页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第4页
第4页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第5页
第5页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第6页
第6页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第7页
第7页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第8页
第8页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第9页
第9页 / 共35页
病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt_第10页
第10页 / 共35页
亲,该文档总共35页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述

《病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历书写中的常见错误名师编辑PPT课件.ppt(35页珍藏版)》请在优知文库上搜索。

1、病历书写中的常见错误定 义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。分 类门(急)诊病历:就诊时病人的全部诊疗资料住院病历:住院期间病人的全部资料,医疗护理记录,检查报告等病案:归入病案室的病历住院志:入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用实施诊疗、护理的原始资料;医疗水平的评估依据;再次患病的重要参考;直接、生动的教学资料;临床科研的重要资料;医疗事故鉴定的法律依据。病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰,语句通顺,标点准确入院、再入院记录,入院后24h内完成24h内入出院记

2、录,出院后24h内完成24h内入院死亡记录,于患者死亡后24h完成病历书写中的常见错误一、入院记录一般项目中的错误举例:姓名 张爱民 出生地:湖南长沙性别 男 民族:汉年龄 23岁 职业:工人住址:长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401入院时间:2003.4.2 记录日期:2003.4.2现史陈述者:患者本人改错:1.住院病例,“例”为错别字,应双线划在错字上。2.住院病历,是统称,应标明入院记录或完全病历等。3.一般项目11项,缺婚姻状况。4.职业“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。主诉的错误举例1.每到冬季出现上腹部隐痛5年,有时吐酸水,打嗝。2.风心病10年,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月。

3、3.胸闷痛2天,咳嗽咳痰一周。改错:主诉应为最主要的症状,最明显的体征+持续时间1.语言不精炼,每到冬季属发病情况在现病史中描述。改为反复出现或间歇性上腹痛5年。2.“有时打嗝,吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”,“有时出现”的症状。不列入主诉。3.多项主诉,应按出现的先后排列。现病史中的常见错误举例主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。1.主诉与现病史时间描述不一致,应从五年前开始描述。2.起病时间不具体,急诊应具体到小时甚至分钟。3.诱因不明确:聚会或聚餐饮酒史。4.起病情况:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确

4、,渐感或突感。现病史主要症状特点患者5年前开始感上腹疼痛1,2,多为隐痛,每次约为半小时。3本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛4,5,6,呕出暗红色血水约一饭碗7,内有食物8,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲氰咪呱和止血敏9,未继续出血而做急诊胃镜10,诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L11,12。患者起病来食欲及睡眠不佳13,大小便基本正常。改错:1.缺诱因(气候、进食)2.疼痛的部位:欠具体。3.病情描述不连续,5年时间,转折无交代。4.疼痛的性质、程度,有无放射,放射部位。5.缓解及加重因素,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。6.伴随

5、症状:嗳气,反酸,恶心,呕吐。7.症状描述用医学术语,出血量一饭碗应判断多少毫升,如为血块约多少克。8.伴随症状:出血是否伴头昏,乏力,出冷汗,反映病情轻重。9.所用药名,剂量,疗程,效果,药名用“”括出。诊治经过10.就诊做过何种检查,结果如何,作出的诊断用“”括出。11.应用中文描写,通用缩语,如Hb,无正式译名的症状,体征,病病可用外文书写等。12.病情的发展与演变:加重,减轻,止血,一瘢症状,生命征。13.一般情况:包括饮食,睡眠,大小便,精神状态,体力,体重等六方面。前三项已基本成习惯,后三种易遗漏。既往史错误举例患者以往健康状况尚可,否认传染病史1,无外伤及手术史,有过输血2和药物

6、过敏3史。改错:1.传染病根据病人现患“消化道出血”,应特别提示“否认”肝炎,结核等。2.输血史应记录输血时间,次数,血量。3.药物过敏:药物种类,过敏类型,皮疹,休克。个人史错误举例曾到过广洲、深圳,无疫水接触史1,有烟酒嗜好2,无毒物接触史。能胜任本职工作。改错:1.疫水接触,应具体如血吸虫,消化道出血有关。2.烟酒嗜好,每天饮酒量,吸多少烟,有多少酒龄和烟龄。体格检查 T37.5,R21次/分,BP100/60mmHg,P90次/分1发育一般,营养中等,神清合作,自动体位,慢性重病容,皮肤巩膜无黄染2,浅表淋巴结无肿大,头颅大小正常3,五官端正,胸廓对称4,呼吸自如,气管居中,甲状腺无肿

7、大。改错:1.T、P、R、BP应有固定顺序。2.皮肤有无出血点蜘蛛痣,对消化道出血是重要的阴性体片,不能一带而过。3.头颅大小正常,不代表无畸形,不能省。4.体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序,不能先描写胸再返回至颈部。(二)24小时出入院记录1姓名彭年龄 36岁性别男职业 农民入院日期2005.3.7.8:30Am出院日期2005.3.8.4:40Pm2主诉:腹胀纳差间歇8年,呕血黑便3天现病史:腹胀纳差间歇8年。住院经过:病人入院时病情一度平稳,3晚11时病情急剧恶化,病人感腹痛,继则呕吐暗红色血约400ml,经输液止血,升压等综合治疗,病情时好时坏,今上午10时病情加剧4,家属要求出院。

8、5改错1.24小时入出院记录,不能“出入院”表示2.入院与出院时间应24h以内为例,超过24h3.住院经过太简短,应包括:入院时病人情况;入院诊断;做过何种检查,主要结论是什么?用过何种药物,药名,剂量,给药途径,治疗效果。4.出院时病情程度,生命征。5.出院诊断,出院医嘱,途中护送措施,医师签名再入院记录第四次入院记录姓名 张 性别 女 1其他见第一次入院记录主诉:因活动后心悸气促10年2,加重伴下肢浮肿1月于2005年7月5日第四次入院。现病史:患者于1995年5月因发热关节痛第一次住本院,诊为风湿热3,98年因活动后气促第二次住院诊为风心病,第3次因受凉咳嗽发热,再度出现心悸气促于200

9、2年5月入住本院4。本次上述症状加重,并出现双下肢浮肿而第四次入院。改错:1.一般资料每次住院都写,因年龄、身份、婚姻等会出现变化。2.主诉应写本次入院的症状应改为“心悸气促伴下肢浮肿1月”,于2005年7月第四次入院前面有交代,可省略。3.各次住院小结 不能按时间记流水帐,应将前次住院到就近一次住院作简短交代,时间上不脱节,如“出院后病情尚稳定,因感冒而上述症状又出现”。4.本次入院的前一次,如本例第三次的住院到出院情况作重点小结。病程记录常见错误首次病程记录错误举例 2005年3月5日患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可,无明显贫血,浅表淋巴结不大,睑结膜可见出血点,双肺清,心

10、尖区可闻及双期杂音,腹平软,肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou,感染性心内膜炎,准备作血培养,心脏超声及胸片检查,暂行对症治疗,观察体温变化,待检查结果出来再定特殊治疗方案。记录者:张改错:格式不对1.首次病程记录内容包括病例特点(应根据入院记录,总结病人的临床特点,包括门诊及外院实验室检查日期和结果)。2.诊断依据及鉴别诊断,并列出需鉴别的疾病及鉴别要点3.病例分型及诊疗计划,包括应进一步的检查及治疗4.“记录者”改为“医师签名”首次病程记录格式一、病例特点1.临床症状;2.体查发现;3.辅助检查项目、日期、结果。二、拟诊讨论 诊断依据、鉴别诊断、入院诊断三、病历分型四、诊疗计划五、医师签名日常

11、病程记录错误举例 病人今天精神萎糜,昨晚睡眠不佳1,不能平卧,平卧感气促,刺激性干咳2,上午10时作胸腔穿刺,抽出草黄色液体700ml,送生化及常规检查,结果LDH185U/L,蛋白5g/L,糖50mg/L,细胞总数25700个/L,白细胞占240个/L3,下午将先锋霉素停用,改为链霉素及利福平4。张改错1.病程记录包括病人症状,思想情绪,睡眠饮食等,及新症状出现。2.胸腔穿刺应单独记录,包括操作过程,病人反应。3.实验结果除列出有重要意义的数据,并应加以分析。4.作了医嘱更改或停用药物,更改处方应说明更改理由。上级医师查房记录错误举例 今天陈副主任医师查房1,2,病人自觉病情好转,但仍感左胸隐痛,干咳,陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理3,故同意目前处理。张改错 上级医师查房记录属病程记录的单独内容,记录应详细,包括:1.补充询问病史;2.体格检查;3.对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录,不能以总结性,提纲式的记录。抢救记录 上午9时病人突感心前区剧痛1,继则出现心跳停止,即给予人工呼吸,胸外心脏按摩,电击除颤,静脉输液管内注入“心三联”2,抢救30分钟,心脏始终未复跳,而停止抢救,9:35Am死亡3。改错:抢救记录属病情记录的单独内容1.病情变化情况及可能原因2.抢救时间,措施,用药剂量,途径,效果3.参加抢救人员的姓名,技术职务等作详细记录4.忌不治之症,未预抢救。

展开阅读全文
相关资源
猜你喜欢
相关搜索

当前位置:首页 > 高等教育 > 大学课件

copyright@ 2008-2023 yzwku网站版权所有

经营许可证编号:宁ICP备2022001189号-2

本站为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,本站只是中间服务平台,本站所有文档下载所得的收益归上传人(含作者)所有。装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。若文档所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知装配图网,我们立即给予删除!