喉阻塞诊疗规范.docx

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1、喉阻塞诊疗规范因喉部或其邻近组织的病变，使喉部通道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者，称喉阻塞(laryngealobstruction),亦称喉梗阻。它不是一种独立的疾病，而是一个由各种不因病因引起的症状。喉阻塞导致的阻塞性呼吸困难，常引起机体缺氧和二氧化碳蓄积。这两种情况对全身的组织器官都有危害。特别是对耗氧量较大，同时也是对缺氧最为敏感的组织一一脑和心脏的损伤最为严重和明显。缺氧和二氧化碳蓄积对机体的危害，除与呼吸困难程度和时间长短有关外，尚与患者年龄和营养有关。年龄小或营养不良者，对缺氧和二氧化碳蓄积的耐受力较差，尤其是幼儿声门狭小，喉软骨尚未钙化，喉粘膜下组织松弛，喉部神

2、经发育不完善易受刺激而引起痉挛，故呼吸困难进展较成人快。【病因】1 .炎症：如小儿急性喉炎、急性喉气管支气管炎、喉白喉、急性会厌炎、喉脓肿、咽后脓肿等。2 .外伤：喉部挫伤、切割伤、烧灼伤、火器伤、高热蒸气吸入或毒气吸入。3 .异物：喉部、气管异物不仅造成机械性阻塞，并可引起喉痉挛。4 .水肿：喉血管神经性水肿，药物过敏反应，心、肾疾病引起的水肿。5 .肿瘤：喉癌、多发性喉乳头状瘤、喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤。6 .畸形：喉蹊、先天性喉鸣、喉软骨畸形、喉疤痕狭窄。7 .声带瘫痪：双侧声带外展瘫痪。【临床表现】1 .吸气期呼吸困难(inspiratorydyspnea)为主的呼吸困难是喉阻塞的主要症状

3、。以上病因均可引起喉部气道阻塞，导致呼吸困难。在吸气时气流将声带斜面向下、向内推压，使声带向中线靠拢，在以上病因引起的喉部粘膜充血肿胀或声带固定时，声带无法做出正常情况下的外展动作来开大声门裂，使本已变狭的声门更加狭窄，以致造成吸气时呼吸困难进一步加重。呼气时气流向上推开声带，使声门裂变大，尚能呼出气体，故呼气困难较吸气时为轻。因此表现为以吸气性呼吸困难为主的呼吸困难。2 .吸气期喉鸣(inspiratorystridor)是喉阻塞的一个重要症状。吸入的气流，挤过狭窄的声门裂，形成气流旋涡反击声带，声带颤动而发出一种尖锐的喉鸣声。3 .吸气期软组织凹陷。因吸气时空气不易通过声门进入肺部，胸腹辅

4、助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，但肺叶不能相应地膨胀，造成胸腔内负压增加，将胸壁及其周围的软组织吸入，使颈、胸和腹部出现吸气性凹陷(颈部：胸骨上窝和锁骨上、下窝；胸部：肋间隙；腹部：剑突下和上腹部)，称为三凹征或四凹征。凹陷的程度常随呼吸困难的程度而异。儿童的肌张力较弱，凹陷征象更为明显。4 .声音嘶哑。常有声音嘶哑，甚至失声。病变发生于室带或声门下腔者，声嘶出现较晚或不出现。5 .缺氧症状：初期机体尚可耐受，无明显的缺氧症状。随着阻塞时间的延长，程度的加重，开始出现呼吸快而深，心率加快，血压上升。若阻塞进一步加重则开始出现缺氧而坐卧不安，烦躁，发细。终末期则有大汗淋漓，脉

5、搏微弱，快速或不规则，呼吸快而浅表，惊厥，昏迷，甚至心脏骤停。缺氧程度可通过经皮血氧检测仪来判断。【呼吸困难分度】为了区别病情的轻重,准确地掌握治疗原则及手术时机,将喉阻塞引起的吸气期呼吸困难分为四度。一度：安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气期呼吸困难。二度：安静时也有轻度吸气期呼吸困难，吸气期喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响唾眠和进食，亦无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣声甚响，胸骨上窝、锁骨上、下窝、上腹部、助间等处软组织吸气期凹陷显著。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。四度：呼吸极度困难。由于严重缺氧

6、和二氧化碳蓄积增多，病人坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发细，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。【诊断】根据病史、症状及体征，对喉阻塞的诊断并不困难。一旦明确了喉阻塞的诊断，首先要判断的是喉阻塞的程度。至于查明喉阻塞的病因，则应视病情轻重和发展快慢而定。轻者和发展较慢，病程较长的，可作间接或纤维喉镜检查以查明喉部病变情况及声门裂大小。但作检查时要注意，因咽喉部麻醉后，咳嗽反射减弱，分泌物不易咳出，可使呼吸困难明显加重，且有诱发喉痉挛的可能，故应作好气管切开术的准备。重者和发展较快的，则应首先进行急救处理，解除喉阻塞后再作

7、进一步的检查，明了其病因。喉阻塞引起的呼吸困难，临床上还必须与支气管哮喘，气管支气管炎等引起的呼气性、混合性呼吸困难相鉴别。见下表。病因及临床表现吸气期呼吸困难呼气期呼吸困难混合性呼吸困难病因咽、喉、气管上段等处的阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿瘤、异物或白喉小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中、下段阻塞性疾病，或上、下呼吸道同时有阻塞疾病、如喉气管支气管炎、气管肿瘤吸气运动加强，延呼气运动增强延吸气与呼气均增强呼吸深度与频率长，呼吸频率基本长，吸气运动亦稍不变或减慢加强颈、胸部软组织凹陷吸气时有明显四凹征无四凹征无明显四凹征，若以吸气期呼吸困难为主者则有之除上呼吸道伴有呼吸时伴发声

8、音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣病变者外，呼吸时一般不伴发明显声音咽喉、肺部检查咽、喉检查有阻塞性病变，肺部有充气不足的体征肺部有充气过多的体征胸骨后可闻气管内呼吸期哮鸣声【治疗.】呼吸困难的程度是选择治疗方法的主要依据。同时要结合病因和病人一般情况，耐受缺氧的能力（儿童、老人、孕妇一般对缺氧的耐受能力较差）等全面考虑。一度：明确病因后，一般通过针对病因的积极治疗即可解除喉阻寒，不必做急诊气管切开术。如：通过积极控制感染和炎性肿胀；取出异物；肿瘤根治手术等手段治疗病因，解除喉阻塞。二度：对症治疗及全身治疗（如吸氧等）的同时积极治疗病因。由急性病因引起者，病情通常发展较快，应在治疗病因的同时做好气管切开术的准备，以备在病因治疗不起作用，喉阻塞继续加重时急救。由慢性病因引起者，病情通常发展较慢;且病程较长,机体对缺氧已经耐受,大都可以通过病因治疗解除喉阻塞，避免做气管切开术。三度：在严密观察呼吸变化并做好气管切开术准备的情况下，可先试用对症治疗和病因治疗。若经保守治疗未见好转，应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。因恶性肿瘤所引起的喉阻塞，应行气管切开术。四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。