XX市医疗质量控制中心管理办法实施细则.docx

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1、XX市医疗质量控制中心管理办法实施细则第一章总则第一条为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设和管理，根据医疗机构管理条例医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理规定等法规及规定，制定本细则。第二条本细则所称质控中心是指由XX市卫生健康委或XX市中医药管理局确定的，对全市各级各类医疗机构相关专业医疗质量进行管理与控制的组织。第三条市卫生健康委和市中医药管理局负责质控中心的规划、设置、管理和考核，县级卫生健康行政部门、中医药管理部门负责本级质控中心的规划和相关管理工作。第四条质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础，同一专业领域和工作

2、方向原则上只设定一个本级质控中心。第五条各县（市、区）卫生健康局根据辖区实际情况，参照设置相关专业的医疗质量控制中心，负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。县级质控中心接受相关专业市级质控中心的业务指导。第六条市级以下卫生健康行政部门、中医药管理部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门、中医药管理部门备案，并向社会公布。第二章职责和产生机制第七条市级质控中心在市卫生健康委、市中医药管理局领导下开展以下工作：（一）落实省级质控中心质控指标、标准和质量安全管理要求，结合我市实际，制定市级质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全目标及综合策略，并组织开展本专业领域

3、质控培训工作。（二）收集、分析全市医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。（三）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。（四）对接省级质控中心，组建全市相应的专业质控网络，指导县级以下质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作。（五）承担市卫生健康委、市中医药管理局交办的其他工作任务。第八条县级质控中心在本级卫生健康行政部门、中医药管理部门领导下，参照国家级质控中心职责，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并组织实施，承担卫生健康行政部门、中医药管理部门交办的其他工作。第九条市级质控中心的设置按照以下流程进行：（一）市

4、卫生健康委员会、市中医药管理局根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。（二）市直医疗机构、各县（市、区）卫生健康局可以直接向市卫生健康委提出申请，市级中医医疗机构可以直接向市中医药管理局提出申请。（三）市卫生健康委、市中医药管理局根据各单位申请情况，最终确定承担质控中心工作的单位（以下简称质控中心挂靠单位）和质控中心负责人。如果出现2家及以上单位同时申报同一质控中心，需由市卫生健康委和市中医药管理局共同组建专家委员会进行评选确定。（四）首次成立或更换挂靠单位的市级质控中心设1年筹建期，筹建期满验收合格后正式确定。第十条市级质控中心挂靠

5、单位应当具备以下基本条件:（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。（二）申请临床专业质控中心的原则上应当为二级甲等及以上医院，具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效。（三）所申请专业综合实力较强，在全市具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。（四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。（五）能够承担市卫生健康委、市中医药管理局交办的质控工作任务。县级质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门、中医药管理部门确定。第十一条申请作为质控中心挂靠单位的机构或组织应当向卫生健康行政部门、中医药管理部门提交以下

6、材料：（一）本单位基本情况。（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。（四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。第三章运行和监督管理第十二条各级卫生健康行政部门、中医药管理部门应当为本级质控中心开展工作提供必要的支持。医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法依规开展质控工作。第十三条质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。第十四条质控中心应当根据

7、实际情况建立工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。第十五条每个质控中心设主任1名，负责质控中心全面工作。市级质控中心应当确定1-2名专职秘书负责日常工作。第十六条质控中心主任由挂靠单位推荐请本级卫生健康行政部门、中医药管理部门审定同意后确定；原则上由挂靠单位正式在职人员担任，并符合以下条件：（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。（四）具有良好的身

8、体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人的工作。（五）卫生健康行政部门、中医药管理部门规定的其他条件。第十七条质控中心主任履职期间因故不能继续履职的,由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门、中医药管理部门审定同意后确定。第十八条质控中心专家组设置应当符合市级工作需要和下列要求：（一）每个质控中心只设立一个专家组。市级质控中心专家组成员数量原则上不超过20名，其中本中心挂靠单位成员数量不超过4名。（二）专家组设置1名主任，不超过2名副主任，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。（三）市级质控专家组名单由质控中心挂靠单位推荐,报市卫

9、生健康委、市中医药管理局审核同意后确定。县级质控中心专家组具体设置办法由本级卫生健康行政、中医药管理部门确定。第十九条市级质控中心主任任期4年。主任任职期间因故不能继续履职的，由质控中心挂靠单位推荐进行增补。第二十条各级质控中心应当定期召开本中心专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项,落实质控中心工作任务；定期召集本专业下一级质控中心负责人召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。第二十一条各质控中心每年对市内医疗机构至少进行1次专业质控督导，科学、客观、公正地出具督导报告。每年年初与省质控中心沟通，制定本中心年度工作目标，并上报本级卫生健康行政部门，年末向本级卫生健康

10、行政部门上报年度工作总结和质控报告。每年至少开展2次质控培训，培训内容包括本专业的相关法律法规、行业标准、质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。第二十二条质控中心工作经费由挂靠单位承担，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当严格遵守相关财政规定，确保经费规范管理和使用。第二十三条质控中心印发文件的，按照本级卫生健康行政部门、中医药管理部门相关规定执行。第二十四条质控中心应当严格按照以下规定开展工作,强化自我管理：（一）未经本级卫生健康行政部门、中医药管理部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。（三）

11、不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制文件。（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。（七）不得违规将医疗质量安全数据资料用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。第二十五条各质控中心专家组成员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家主任名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。第二十六条各级质控中心应当加强本行中心专家成员日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按

12、照有关规定处理。第二十七条市卫生健康委员会、市中医药管理局对市级质控中心建立年度考核制度；考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。县级质控中心的考核工作由本级卫生健康行政部门、中医药管理部门统筹管理。第二十八条市卫生健康委、市中医药管理局根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对市级质控中心挂靠单位进行动态管理：（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整:1 .管理周期内4次年度考核结果至少2次为良好等次,且未出现不合格的；2 .管理周期内4次年度考核结果至少1次为优秀等次,且未出现不合格的。(二)管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠单位关系并重新遴选质控中心挂靠单位

13、；原挂靠单位不参与本轮遴选。(三)挂靠届满按照本细则重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。第二十九条质控中心出现本细则第二十四条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。第三十条质控中心专家组专家出现第二十四条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调出专家组，由挂靠单位依法依规予以处理。第三十一条质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转化成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门、中医药管理部门规定的时限,将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、挂靠权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。第四章附则第三十二条本细则由XX市卫生健康委员会、市中医药管理局负责解释。第三十三条本细则自印发之日起施行。