膜清洗能力评定续展表.docx

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1、膜清洗能力评定续展表申报单位：（公章）填报日期：中国膜工业协会监制填表须知1、本表适用于膜清洗能力评定续展及核定、升级。2、本表要求用计算机打印，不得涂改。3、本表应如实逐项填写，避免使用简称、缩写，不得遗留空项。4、本表在填写时如需加页，一律使用A4(210X297)白色纸。5、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。6、本表中口的位置，用J选择填写。7、单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。申请续展等级申请类型续展续展升级申请等级A级B级C级法定代表人签字：（公章）年月日法定代表人声明本人（填写法定代表人）（身份证号码）郑重声明：本单位此

2、次填报的膜清洗能力评定申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。本单位在截至申报之日之前一年内未有质量、安全事故，以及其他违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受行政主管部门及中国膜工业协会依据有关法律、法规和行业规范给予的处罚。法定代表人：（签字）（公章）单位基本情况单位名称注册地址实际地址营业执照号成立时间单位类型联系电话联系人电子邮箱法定代表人职务职称技术负责人职务学历职称管理年限从业年限基本要求注册资本（万元）：质量管理体系认证证书：口有药剂质量清洗药剂检验报告：口有分析能力水质分析化验室：

3、口有化学检验员：口有清洗能力离线清洗场地（11）:离线清洗液排放：口企业自有污水处理系统口有合规排放去处膜清洗业绩（吨/年）：220001500口21000从事膜清洗工作时间（年）：25口231清洗设备测试能力：口3项（压力/流量/水质）口至少2项持证清洗作业人员：人管理人员技术负责人职称：口高级中级中级以上职称人数：人持证期单位综合状况申报单位在上一个持证期内主营业务种类变化、产能变化、技术革新、人员变更、奖惩情况如下:上一个持证期代表性清洗项目合同清单委托方合同金额（元）项目体量签订时间备注注：可复制加页现有持证人员名单运行维护人员姓名身份证号证书名称等级发证机构培训时间备注化学检验员姓名身份证号证书名称发证机构培训时间备注注：可复制加页说明：以下材料为申请升级的单位填写升级申请书根据膜清洗能力评定管理办法的规定，本单位在以下方面确有提升，现已满足级的条件，特提出升级申请。有所提升的方面：升级补充资料清单如下：法定代表人：（签字）（公章）后附相应的升级内容证明材料