负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展.docx

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1、负压封闭引流技术在压力性损伤慢性创面修复中的治疗进展吕德珍I曹丽I,赵艮萍I陈建民2,文帼印*2(1.东部战区总医院秦淮医疗区麻醉科，南京，2100022.东部战区总医院秦淮医疗区骨科，南京，210002)基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目()，江苏省自然科学基金面上项目(No.BK)o*通讯作者：刘国印，Email:。摘要：压力性损伤(PD是由于剧烈和/或持续存在的力学负荷作用而发生在骨隆突处的皮肤和深部软组织局限性损伤。在全球老龄化问题日益突出的情况下，PI慢性创面已成为当前医学的一大难题。负压封闭引流(VSD)技术为Pl慢性创面的修复愈合提供了治疗新思路，该技术为广大临床医生所公

2、认，实用性强,疗效显著。近年来，在VSD基础上进行了诸多改进，联合超声、氧疗、生长因子和富血小板血浆的治疗在慢性创面的临床疗效上得到肯定，本文就VSD技术及其联合应用的治疗进展进行综述。关键词：压力性损伤；慢性创面；负压封闭引流；超声；氧疗；生长因子；富血小板血浆。TheprogressofvacuumsealingdrainageinwoundrepairofpressureinjuryDeZhenLv1,LiCao1,GenpingZhao1,GuoyinLiu*1(1.Departmentofanesthesiology,QinhuaiDistrictMedicalAreaofEaste

3、rnTheaterCommand,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China2.DepartmentofOrthopaedics,QinhuaiDistrictMedicalAreaofEasternTheaterCommand,PLA,Nanjing210002,Jiangsu,China)Abstract:Pressureinjury(PI)isdefinedasintactornon-intactskininjurywithalocalizedareaduetosevereand/orpersistentpressureorcombinedshearforce.Wit

4、htheproblemofglobalaging,thePIchronicwoundhasbecomeacommonmedicalproblem.Vacuumsealingdrainage(VSD)technologyhasbroughtanewtreatmentideafortherepairandhealingofchronicwounds,anditspracticalityandefficacyhavebeenrecognizedbythemajorityofclinicians.Recently,manyimprovementshavebeenmadeonthebasisofVSD,

5、Ultrasonicdebridementmachine(UDM),oxygentherapy,growthfactorandPlatelet-richplasma(PRP)havebeenconfirmedintheclinicalefficacyofchronicwounds.Inthisthesis,theprogressofVSDanditscombinationareexpoundedindetail.Keywords:Pressureinjury(PI);Chronicwound;Vacuumsealingdrainage(VSD);ultrasonicdebridementmac

6、hine(UDM);Oxygentherapy;Growthfactor;Platelet-richplasma(PRP).压力性损伤(PreSSUreinjury,PI),又称为压疮、樨疮、压力性溃疡等，是由于剧烈和/或持续存在的力学负荷作用而发生在骨隆突处的皮肤和深部软组织局限性损伤。一旦形成PI创面就不容易愈合，而治疗不合理或不规范，则会进一步导致创面经久不愈甚至感染恶化，从而向慢性创面发展。随着全球老龄化问题的凸显，以及各种慢性病和创伤发生率的升高，Pl慢性创面已成为全球卫生保健机构面临的共同难题,严重威胁着患者的生命健康，不仅病因呈现多样化,危险因素和起病形式各不相同，具体发病机制也

7、尚未完全阐明，而且病程较长，自我修复缓慢，容易反复感染且极易反复，治疗难度增加。Pl患者常合并组织代偿和自身修复能力减弱的代谢性疾病，如高血压、营养不良、糖尿病等，创面愈合难度加大，而创面愈合对原发疾病治愈、生存质量改善和健康信心恢复有着非同一般的重要促进作用。Pl慢性创面造成的溃疡创面，渗出物发出的恶臭，以及不确定的治疗方法，除了给病人带来身体上的不舒服之外，也会使其心理负担加重，对生命终末期的临终关怀不利。此外，PI慢性创面还会反过来加重原发病的情况，不但身体承受巨大痛苦，还面临巨大的心理和经济压力，甚至危及生命，也给家庭和社会造成沉重负担，是医学研究的重点和难题。随着平均寿命延长及手术适

8、应症扩大，PI创面的发生率在未来一段时间还会不断上升，而麻醉手术禁忌症在老年人群中也会成为影响创面治疗的棘手问题M文因此，有效地管理和预防PI创面极具复杂性，而如何有效促进软组织的修复代偿及PI慢性创面的愈合也成为当前的研究方向和临床工作的重点。负压封闭引流(vacuumsealingdrainage,VSD)技术为Pl创面的修复和愈合带来了新的治疗思路，该技术的安全有效性及临床疗效受到广大临床医师的认可。2018年JAMA慢性创面管理中认为VSD是创面愈合的一种比较先进的创面治疗方法。2020年更新的创面负压疗法国际共识指南中，推荐VSD应用于各类感染和慢性创面。近年来，在VSD基础上进行了

9、诸多改进，联合超声(UDM)、氧疗、生长因子和富血小板血浆(PRP)的治疗在Pl创面的临床疗效上得到肯定，本文就VSD技术及其联合应用在PI慢性创面修复中的研究进展进行综述。1.VSD技术在创面愈合中的作用机制清创引流是慢性创面治疗的基本方法，VSD技术也是以这个方法为理论基础。VSD技术利用多孔泡沫材料覆盖创面，并与生物半透膜联合，将开放性创面转化为闭合性创面，并进行间歇或持续引流，变被动引流为主动引流。VSD技术是针对急性创面、慢性创面和感染创面采用创面材料创新与负压引流相结合而诞生的新技术。VSD技术可通过多种途径和机制促进PI慢性创面的愈合。1.1.创面缩小外延的宏形变Torbrand

10、等研究发现，在猪的创面模型中使用80mmHg的VSD技术即可达到85%的最大伤口聚拢收缩面积，侧向应变在创面周围降低，创面部位具有更高的抗张力。1.2. 减轻炎症反应，促进肉芽组织生长VSD能够保持良好创面湿润环境，及时清除渗出物和坏死组织，减轻炎症反应，促进肉芽组织生长。慢性创面渗出物和坏死组织引起炎症反应导致组织间隙水肿，抑制细胞增殖，阻断肉芽组织生长和组织修复。VSD可发挥临时皮肤屏隙的作用，维持创面组织密闭湿性状态并隔离外界感染，还可提供不同于其他引流方式的更为广泛的全方位引流通道，填充所有创面腔隙，不容易堵塞或引流失效；通过负压吸引迅速清除病理状态的组织渗液和坏死组织、病原菌及其赖以

11、生存培养基，该作用可避免液体集聚并减轻组织水肿，降低创面细菌繁殖和扩散,抑制细菌生物膜形成，获得洁净的创面环境，不利于细菌的生长，防止毒素吸收和感染蔓延，从而使局部创面炎症反应得到有效缓解；封闭的负压环境能促使创面组织液和血液处于不断流动和更新的环境状态，并在流动过程中向局部创面输送和提供创面愈合所需的营养物质、炎性细胞、氧气和生长因子；在创面肉芽组织的生成和上皮组织的生长过程中，触发细胞内信号级联反应，加速组织细胞的代谢、分裂和增殖，从而使组织修复能力得到有效加强，负压的周期性应用还能使创面细胞骨架发生变化；此外，封闭负压环境的流体力学信号还会形成组织间隙压力差和炎症反应的逐级传递，使炎性组

12、织能持续排出。研究发现，VSD不仅能够高效清除组织水肿，还能加速淋巴液回流，诱导创面边缘淋巴管密度的增加，从而使组织水肿和炎性反应进一步缓解，肉芽组织的生成得到促进；Chen等动物创面研究表明，VSD治疗后有助于创面组织细胞的迁移、分裂和增殖,激活细胞内信号级联反应,刺激内皮细胞增殖和创面血管生成，改善创面血循环,促进肉芽生长及创面修复。Yang等阴发现VSD对创面炎性反应及继发性坏死有缓解作用，对营养吸收和利用氧有加强作用，对胶原合成及新鲜肉芽组织生有促进作用，从而促进创面愈合；Poon等【认为，VSD治疗能使血管通透性改善,创周组织水肿减轻，从而加速创面愈合进程。1.3. 创面微循环及局部

13、免疫状态的改善创面愈合的主要影响因素包括微循环障碍和组织水肿，这是创伤后不可避免的病理过程，同时也是微血管通透性增加的正常结果，当创面出现炎症反应时，这种病变的发生也会影响创面的通透性。VSD技术通过增加毛细血管口径及其血容量、塌陷的血管再开放并提高局部毛细血管的密度、刺激内皮细胞增殖和新生血管的生成、增加创面局部血液灌注，进而有效改善创周血液循环，主要表现为阻力下降和流速增加，微血管基膜恢复完整，内皮细胞空间缩小，血管通透性降低，组织水肿现象随之减轻。Ma等在小鼠创面模型研究中发现，VSD治疗早期时血管生成素-2升高、血管生成素-1降低；晚期则出现血管生成素-1升高，酪氨酸激酶受体-2的磷酸

14、化过程激活，提示封闭负压在早期刺激微血管生成，晚期微血管的成熟稳定性则增强。SogorSki等在健康志愿者中的研究发现，-125mmHg的VSD压力持续10分钟后大腿皮肤的血流量由由52.5%增至108.7%,结束时增至145.3%,提示VSD治疗能够提高组织局部血流量。MalSiner等网在准备行皮瓣重建的慢性创面中的研究表明，-125mmHg的VSD治疗后，创面局部血管密度比治疗前提高200%左右。Suh等网研究发现，VSD可促进创面血管生成，增加毛细血管管腔面积和局部血液灌注，促进创面成纤维细胞和内皮细胞增殖再生，提高组织微血管密度，改善创周组织缺氧缺血，进而促进创面愈合。1.4. 清除

15、创面细菌慢性创面由于长期与外界相通，局部感染成为难以克服的重要问题，在封闭环境下通过负压抽吸作用，对外界环境能起到隔离作用，创面细菌能被及时清除,对细菌入侵有抑制作用，创面细菌负荷减少，对利于细菌繁殖生长的环境有破坏作用，从而减少感染。创面愈合过程会受到高负荷细菌的干扰，细菌定植使创面愈合在炎症反应期内长期处于停滞状态，无法进入增生、愈合阶段。VSD治疗在降低创面细菌数量上的治疗效果很好。Steingrimsson等发现，应用VSD治疗慢性创面与传统治疗相比，创面感染率更低。Saadi等I研究表明，应用VSD技术有助于控制创面感染。MoUeS等的发现，革兰阴性菌可在VSD负压环境下显著减少，促

16、进单核和巨噬细胞的迁移和血浆、蛋白质的转移，缓解炎症引起的创面水肿，同时也可以加速稀释和清除毒物，避免毒物进入血液后受到二次伤害。通过对慢性创面病变组织的研究发现网，VSD疗法可通过破坏创面细菌生物膜促进慢性创面的愈合。1.5. 加速损伤神经修复，促进细胞增殖并抑制细胞凋亡VSD技术在对缓解神经肌肉痉挛、加速损伤神经修复亦有明显促进作用。YOUnan等附认为，VSD可通过对损伤神经纤维再生的调节，促进神经肽表达及神经营养因子的生成，从而改善创面受损神经的修复。负压产生的机械应力可促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，从而加速创面愈合，从而修复受损组织。Saxenas等认为，负压的机械应力牵拉细胞膜和细胞骨架，造成细胞内钙离子、蛋白激酶C等胞内信号分子的释放，对创面愈合所需的各种细胞因子的分泌进行指导，最终对细胞增殖和基质合成起到促进作用。Miller等认为，VSD治疗后的原癌基因表达降低，基质金属蛋白酶表达受阻，细胞凋亡受抑，保护胶原成分不被降