伤病与事故因果关系鉴定委托书.docx

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伤病与事故因果关系鉴定委托书委托单位被鉴定职工用人单位名称被鉴定职工用人单位地址被鉴定职工基本情况姓名性别身份证号职业（岗位）联系地址或联系方式事故经过、救治过程、诊断结论委托鉴定事项被鉴定职工或其近亲属意见签字（手印）：作出鉴定结论报告约定时间各县（市、区）人社局意见市人社局工伤保险处意见市人社局主管领导意见备注：本委托书一式二份，市人社行政部门、鉴定机构各一份。郑州市人力资源和社会保障局办公室2016年6月21日印发