瘿病病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx

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1、瘦病病证的定义鉴别诊断辨证论治瘦病是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘦病一名，首见于诸病源候论瘦候。在中医著作里，又有称为瘦、瘦气、瘦瘤、瘦囊、影袋等名称者。早在公元前三世纪，我国已有关于瘦病的记载。战国时期的庄子德充符即有“瘦”的病名。而吕氏春秋尽数篇所说的“轻水所，多秃与瘦人”不仅记载了瘦病的存在，而且现察到瘦的发病与地理环境密切有关。三国志魏书引魏略谓：贾逵“发愤生瘦，后所病稍大，自启愿欲令医割之”，而曹操劝告贾逵：“吾闻十人割瘦九人死”，这个历史故事说明，在公元三世纪前，已经进行过手术治疗

2、瘦病的探索。肘后方首先用昆布、海藻治疗瘦病。诸病源候论瘦候指出瘦病的病因主要是情志内伤及水土因素。谓：“瘦者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。”“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘦病，动气增患。”千金要方及外台秘要记载了数十个治疗瘦病的方剂，其中常用到海藻、昆布、羊倚、鹿腐等药，表明此时对含碘药物及用甲状腺作脏器疗法已有相当认识。圣济总录瘦瘤门指出瘦病以山区发病较多，“山居多瘦颈，处险而瘦也”。并从病因的角度将五瘦作了归类，“石瘦、泥瘦、劳瘦、忧瘦、气瘦是为五瘦。石与泥则因山水饮食而得之；忧、劳、气则本于七情”。三因极一病证方论瘦瘤证治主要根据瘦病局部证候的不

3、同，提出了瘦病的另外一种分类法：“坚硬不可移者，名曰石瘦；皮色不变，即名肉瘦；筋脉露结者，名筋瘦；赤脉交络者，名血瘦；随忧愁消长者，名气瘦”，并谓“五瘦皆不可妄决破，决破则脓血崩溃，多致天枉。”儒门事亲瘦谓：“海带、海藻、昆布三味，皆海中之物，但得二味，投之于水瓮中，常食亦可消矣”，以之作为防治瘦病的方法。医学入门，J卜科脑颈门瘦瘤又将瘦病称之为瘦气或影囊，“原因忧恚所致，故又曰瘦气，今之所谓影囊者是也”。本草纲目明确指出黄药子有“凉血降火，消瘦解毒”的功效，并记载了在用黄药子酒治疗瘦病时，“常把镜自照,觉消便停饮”及“以线逐日度之，乃知其效也”的观察疗效的方法。外科正宗瘦瘤论提出瘦瘤的主要病

4、理是气、痰、瘀壅结的观点，“夫人生瘦瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，采用的主要治法是“行散气血”、“行痰顺气”、“活血消坚”。该书所载的海藻玉壶汤等方，至今仍为临床所习用。杂病源流犀烛瘦瘤说：“瘦瘤者，气血凝滞、年数深远、渐长渐大之症。何谓瘦,其皮宽，有似樱桃，故名瘦，亦名瘦气，又名影袋。”指出瘦多因气血凝滞，日久渐结而成。本病主要包括以颈前结块肿大为特征的病证。西医学中具有甲状腺肿大表现的一类疾病，如单纯性甲状腺肿大、甲状腺机能亢进、甲状腺肿瘤，以及慢性淋巴细胞性甲状腺炎等疾病，可参考本节辨证论治。【病因病机】瘦病的病因主要是情志内伤和饮食及水土失宜，但也与体质因素有密

5、切关系。1.情志内伤由于长期忿郁恼怒或忧思郁虑，使气机郁滞、肝气失于条达。津液的正常循行及输布均有赖气的统帅。气机郁滞，则津液易于凝聚成痰。气滞痰凝，壅结颈前，则形成瘦病。其消长常与情志有关。痰气凝滞日久，使气血的运行也受到障碍而产生血行瘀滞，则可致瘦肿较硬或有结节。2.饮食及水土失宜饮食失调，或居住在高山地区，水土失宜，一则影响脾胃的功能，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰；二则影响气血的正常运行，痰气瘀结颈前则发为瘦病。在古代瘦病的分类名称中即有泥瘦土瘦之名。3,体质因素妇女的经、孕、产、乳等生理特点与肝经气血有密切关系，遇有情志、饮食等致病因素，常引起气郁痰结、气滞血瘀及肝郁化火等病理变

6、化，故女性易患瘦病。另外，素体阴虚之人，痰气郁结之后易于化火，更加伤阴，易使病情缠绵。由上可知，气滞痰凝壅结颈前是瘦病的基本病理，日久引起血脉瘀阻，以致气、痰、瘀三者合而为患。部分病例，由于痰气郁结化火，火热耗伤阴津，而导致阴虚火旺的病理变化，其中尤以肝、心两脏阴虚火旺的病变更为突出。瘦病初起多实，病久则由实致虚，尤以阴虚、气虚为主，以致成为虚实夹杂之证。【临床表现】瘦病多见于女性，以离海较远的山区发病较多。颈前结块肿大是本病最主要的临床特征，其块可随吞咽动作而上下，触之多柔软、光滑。病程日久则肿块质地较硬，或可扪及结节，甚至表现为推之不移。肿块开始可如樱桃或指头大小，一般增长缓慢，大小程度不

7、一，大者可如囊如袋。本病一般无明显的全身症状，但部分有阴虚火旺病变的患者，则出现低热、多汗、心悸、多食易饥、面赤、脉数等症状。为便于辨证治疗，在继承古代论述的同时并汲取现代应用中药防治瘦病的研究成果，可将瘦病的临床表现主要归纳为三种类型：L瘦囊：一般颈前肿块较大，两侧比较对称，肿块光滑、柔软，病程久者可扪及结节；2.瘦瘤：颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大。瘦肿大小多如核桃，质常较硬。病情严重者，肿块增大迅速，质坚硬，结节高低不平，且有较明显的全身症状；3.瘦气：颈前轻度或中度肿大，肿块对称、光滑、柔软。除局部瘦肿外，一般均有比较明显的阴虚及火旺的症状。【诊断】1 .多见于女性，以离海较

8、远的山区发病较多。2 .颈前结块肿大，其块可随吞咽动作而上下移动，触之多柔软、光滑，病程日久则质地较硬，或可扪及结节。3 .基础代谢率（BMR）、甲状腺摄碘率、血清总甲状腺素（W4）测定及血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）测定等试验,以及必要时作X线检查等，有助于鉴别瘦病的不同类型及了解病情的不同程度。【鉴别诊断】瘦病需着重与腺疡及消渴相鉴别。；1 .凛疡鉴别的要点，一是患病的具体部位，二是肿块的性质。瘦病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如外台秘要瘦病说：.“瘦病喜当颈下，当中央不偏两旁也”；而瘪病的患病部位是在颈项的两侧，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如外科正宗瘪病论描述说：“

9、燥病者，累累如贯珠，连结三五枚。”2 .消渴病瘦病中阴虚火旺的证型，常表现多食易饥的症状，应注意和消渴病相鉴别。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现，三消的症状常同时出现，尿中常有甜味，但颈部无肿块。瘦病的多食易饥虽类似中消，但不合并多饮、多尿而颈部有瘦肿为主要特征，且伴有比较明显的烦热、心悸、急躁易怒、眼突、脉数等症状。【辨证论治】辨证要点1 .辨证候之虚实瘦病以气、痰、瘀壅结颈前为主要病机,所以一般属于实证，其中应着重辨明有无血瘀。病程久后，由实致虚，常出现阴虚、气虚的病变及相应的症状，其中以心、肝阴虚尤为多见，从而成为虚实夹杂的证候。2 .辨火热之有无瘦病日久每易郁而化火，应综合症状和

10、舌脉辨别其有无火热，若有，则应辨别火热的程度。治疗原则理气化痰，消瘦散结为基本治则。瘦肿质地较硬及有结节者，应适当配合活血化瘀。肝火亢盛及火热伤阴者，则当以清肝泄火及滋阴降火为主。分证论治 气郁痰阻症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。治法：理气舒郁，化痰消瘦。方药：四海舒郁丸加减。方中以青木香、陈皮疏肝理气，昆布、海带、海藻、海蝶靖、海蛤壳化痰软坚，消瘦散结。胸闷、胁痛者，加柴胡、郁金、香附理气解郁。咽颈不适加桔梗、牛芽子、木蝴蝶、射干利咽消肿。 痰结血瘀症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消,胸闷，纳差，苔

11、薄白或白腻，脉弦或涩。治法：理气活血，化痰消瘦。方药：海藻玉壶汤加减。方中以海藻、昆布、海带化痰软坚，消瘦散结；青皮、陈皮、半夏、贝母、连翘、甘；草、理气化痰散结；当归、川苜养血活血，共同起到理气活血，化痰消瘦的作用。结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、山甲片、丹参等，以增强活血软坚，消瘦散结的作用。胸闷不舒加郁金、香附理气开郁。郁久化火而见烦热、舌红、苔黄、脉数者，加夏枯草、丹皮、玄参以清热泻火。纳差便澹者，加白术、茯苓、淮山药健脾益气。 肝火炽盛症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦

12、数：治法：清肝泄火。方药：桅子清肝汤合藻药散加减。桅子清肝汤中，以柴胡、芍药疏肝解郁清热；茯苓：甘草、当归、川苜益脾养血活血；桅子、丹皮清泄肝火；配合牛芽子散热利咽消肿。藻药散以海藻、黄药子消瘦散结，黄药子且有凉血降火的作用。肝火亢盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草、夏枯草清肝泻火。风阳内盛，手指颤抖者，加石决明、钩藤、白燕藜、牡蛎平肝熄风。兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏、知母清泄胃热。 肝阴虚症状：瘦肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红,舌体颤动。脉弦细数。治法：滋养阴精，宁心柔肝。方药：天王补心丹加减。方中以生地、玄参、麦冬、

13、天冬养阴清热；人参、茯苓、五味子、当归益气生血；丹参、酸枣仁、柏子仁、远志养心安神。肝阴亏虚、肝经不和而见胁痛隐隐者，可仿一贯煎加枸杞子、川栋子养肝疏肝。虚风内动，手指及舌体颤动者，加钩藤、白蓑藜、白芍药乎肝熄风。脾胃运化失调致大便稀澹，便次增加者，加白术、饮仁、淮山药、麦芽健运脾胃。肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者，酌加龟板、桑寄生、牛膝、菟丝子滋补肾阴。病久正气伤耗、精血不足而见消瘦乏力，妇女月经少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芭、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等补益正气、滋养精血。瘦病的治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘦散结为主。但对于火旺及阴虚表现明显的瘦病，则应重在滋阴降火，此时若用消瘦散

14、结的药物，一般多选用黄药子。黄药子有小毒,久服对肝脏不利，因本病治疗时间往往较长，在需要较长时间服用时，黄药子的剂量以不超过12g为宜，以免造成对肝脏的损害。【转归预后】瘦病的各种证候之间有一定的关系。痰结血瘀常为气郁痰阻的进一步发展，肝火旺盛及心肝阴虚分别概括瘦病中火旺及阴虚的两种证候，但因火旺及阴虚二者在病理上常相互影响，临床症状上常相兼出现。瘦病的预后大多较好。瘦肿小、质软、治疗及时者，多可治愈。但瘦肿较大者，不容易完全消散。若肿块坚硬、移动性差而增长又迅速者，则预后严重。肝火旺盛及心肝阴虚的轻、中症患者，疗效较好；重症患者则阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重和增多，在出现烦躁不安、

15、高热、脉疾等症状时，为病情危重的表现。【预防与调摄】保持精神愉快，防止情志内伤，以及针对水土因素，注意饮食调摄，是预防瘦病的两个重要方面。在容易发生瘦病的地区，可经常食用海带，及采用碘化食盐（食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾）预防。【结语】综上所述，瘦病以颈前出现肿块为基本临床特征。主要由情志内伤、饮食及水土失宜而引起，但与体质有密切关系O气滞痰凝蕴结颈前是瘦病的基本病理，久则血行瘀滞，脉络瘀阻。部分病例痰气郁结化火，而出现肝火旺盛及心肝阴虚等阴虚火旺的病理变化。治疗瘦病的主要治则有理气化痰、活血软坚、滋阴降火，应针对不同的证候而选用适当的方药。防止情志内伤及注意饮食调摄是预防瘦病的两个重要方面。【文献摘要】诸病源候论瘦候：“瘦者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之。初作与樱核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂捶捶然是也。恚气结成瘦者，但垂核捶捶无脉也。饮沙水成瘦者，有核痛痛无根，浮动在皮中。”“养生方云：诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘦病，动气增患。”外台秘要瘦病方：“小品瘦病者始作与樱核相似，其瘦病喜当颈下，当中央不偏两旁也。”。证治准绳疡医瘦瘤：“藻药散，治气瘦。海藻一两，黄药子二两”，“黄药酒，治忽生瘦疾及一二年者”。寿世保元瘦瘤：“夫瘦瘤者，多因气血所伤，而作斯疾也。大抵人之气血，循环无滞，瘦瘤之患，如调摄失宜,血凝