医院内感染管理规范.docx

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1、医院内感染治理标准第一章总则第一条为强化医院感染治理，有效预防和操纵医院感染，保证诊治平安，提高诊治质量，制定本标准。第二条本标准适用于X境内的各级各类医院。其它诊治机构，参照执行。第三条各级各类医院必须将医院感染治理作为诊治质量治理的重要组成局部，纳入医院治理工作。第二章医院感染治理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染治理工作进行监督治理，并落实专人兼管医院感染的监督治理工作。第五条卫生部成立医院感染治理专家咨询委员会。医院感染治理专家咨询委员会成员包含医院治理、医院感染治理、诊治、护理、临床微生物、临床药学、疾病操纵、妇幼等方面的专家。第六条卫生部成立的医

2、院感染治理专家咨询委员会履行以下职责：一、进行医院感染治理的策略研究，提供咨询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染治理的标准和标准。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。四、进行医院感染操纵的技术指导与研究。五、完成卫生部交办的其它相关任务。第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染治理专家咨询委员会，成员包含省内医院治理、医院感染治理、诊治、护理、临床微生物、临床药学、疾病操纵、妇幼等方面的专家。第八条省医院感染治理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行以下职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染治理的策略研究，提供咨询意见。三

3、、对本地区的医院感染治理工作进行技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。五、对本地区医院感染治理的相关课题进行研究。六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条方案单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染治理咨询组织，履行相应的职责。第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染治理委员会，由医院感染治理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供给室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作，委员会的主要职责是：一、依据有关X法规，制定

4、全院操纵医院感染规划、治理制度，并组织实施。二、依据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对医院感染治理科拟定的全院医院感染治理工作方案进行审定，对其工作进行考评。四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染治理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条各级各类医院应依据本院的规模、性质设置医院感染治理机构或专职人员，由兼任医院感染治理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染治理科，300张床位以下的医院应配备医院感染治理专职人员。医院感染治理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人

5、，500张床位以上的医院不得少于3人；300-500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层诊治机构必须指定专人X负责医院感染治理工作。一、医院感染治理科（专职人员，下同）负责医院感染治理一般工作。二、医院感染治理科为给予肯定治理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染操纵工作的技术指导、治理与监督。三、医院感染治理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染治理培训单位的培训、取得省级卫生行政部门颁发的医院感染治理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。四、医院感染治理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条医院感染治理科（专职人员，下

6、同）的主要职责：一、依据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染治理的法规、标准，拟定全院医院感染操纵规划、工作方案，组织制定医院及各科室医院感染治理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、操纵医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发觉问题，制定操纵措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出操纵措施，并组织实施。五、参与药事治理委员会关于抗感染药物应用的治理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使

7、用诊治、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。八、及时向主管领导和医院感染治理委员会上报医院感染操纵的动态，并向全院通报。第十三条医务治理部门在医院感染治理工作中履行以下职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、操纵医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性诊治用品的治理等有关医院感染治理的制度。三、发生医院感染流行或爆发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与操纵的工作；依据需要进行医师人力调配；组织对病人的医治和蔼后处理

8、。第十四条护理治理部门在医院感染治理工作中履行以下职责：一、协助组织全院护理人员预防、操纵医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用诊治用品的治理等有关医院感染治理的规章制度。三、发生医院感染流行或爆发趋势时，依据需要进行护士人力调配。一、负责组织医院废弃物的搜集、运送及无害化处理工作。二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。三、监督医院营养室的卫生治理工作，符合X食品卫生法要求。四、对洗衣房的工作进行监督治理，符合医院感染治理要求。第十六条药剂科在医院感染治理工作中应履行以下职责：一、负责本院抗感染药物的应用治理，定期

9、总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、催促临床人员严格执行抗感染药物应用的治理制度和应用原则。第十七条检验科在医院感染治理工作中应履行以下职责：一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、别离鉴定、药敏试验及特别病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反响，并向全院公布。三、发生医院感染流行或爆发时，承当相关检测工作。第十八条临床科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科X监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、负责本科室医院感染治理的各项工作，依据本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。二、对医院感

10、染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时汇报医院感染治理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织木科室预防、操纵医院感染知识的培训。五、催促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学治理。第十九条医务人员在医院感染治理中应履行以下职责：一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发觉医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，操纵蔓延，积极医治病人，如实填

11、表汇报；发觉有医院感染流行趋势时，及时汇报感染治理科，并协助调查。发觉法定传染病，按传染病防治法的规定汇报。五、参加预防、操纵医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章医院感染知识培训第二十条省卫生行政部门应建立医院感染治理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承当本省医院感染治理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控治理培训基地培训。第二十一一条医院继续教育主管部门必须对各级治理和医务、工勤人员进行预防、操纵医院感染知识的常规培训。培训内容包含：治理知识和专业知识。治理知识包含：职业道德标准、医院感染

12、治理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应依据专业/职业的特点决定。各级治理人员应了解医院感染治理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染治理的要点及相关治理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、操纵医院感染的根底卫生学和相关消毒药械的正确使用等根本知识。第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得小于3学时，考核合格前方可上岗。第二十三条医务人员应参加预防、操纵医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染治理专职人员每年不

13、少于15学时，其它治理与医务人员每年不少于6学时。第四章医院感染的监测第一节医院感染病例监测第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染操纵提供科学依据。第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。一、医院感染治理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染治理委员会书面汇报，向全院医务人员反响，监测资料应妥善保存。特别情况及时汇报和反响。二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%,漏报率应低于20%。三、县以上医院和床位数300张

14、的其它医院，应逐渐开展监测资料的计算机治理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条医院应在全面综合性监测的根底上开展目标性监测o一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展12工程标性监测。二、监测目标应依据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。三、县以上医院和床位数300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。四、每工程标监测开展的期限不应少于1年。五、应定期对目标监测资料进行分析、反响，对其效果进行评价及提出改良措施；年终应有总结汇报；监测结束，应有终结汇报。第二十七条100张病床以下、100500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和

15、10%；一类切口手术部位感染率应分别低于1%、0.5%和0.5%。第二节消毒灭菌效果监测第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须到达100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术标准。一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须V100CfU/ml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应依据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消程、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验。生物监测应每月进行,新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采纳的新包装容器、摆放方法、排气方法及特别灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采纳。三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。四、紫外线消毒：应进行一般监测、紫外灯管照耀强度监测和生物监测。一般监测包含灯管