问诊及病历书写.ppt

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1、问诊、病史采集问诊、病史采集 Inquiry and History Taking 1 1、诊断疾病的第、诊断疾病的第1 1 步（无名氏昏步（无名氏昏迷无陪人病人就诊难度）迷无陪人病人就诊难度）2 2、资料齐全：正确诊断，否则误、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹症、宫外孕月经史）诊（急腹症、宫外孕月经史）3 3、“五指五指”理论：美国学者理论：美国学者HareyHarey 提出诊断疾病提出诊断疾病5 5过程过程 1 1、一般项目：、一般项目：姓名姓名 民族民族 年龄年龄 职业职业 性别性别 入院日期入院日期 婚否婚否 病史叙述者病史叙述者 籍贯籍贯 住址住址 提醒：提醒：（1 1）婚否：根据

2、不同年龄采用不同）婚否：根据不同年龄采用不同问法问法 青年人：结婚没有？青年人：结婚没有？中年人：什么时候结婚的？中年人：什么时候结婚的？（2 2）职业：应问具体职业，排除职）职业：应问具体职业，排除职业病业病 2 2、主诉（、主诉（Chief complaintChief complaint）：）：（1 1）出现到就诊时间最明显的体出现到就诊时间最明显的体征：心脏杂音，高血压征：心脏杂音，高血压 （2 2）最主要的症状：气促、咳嗽最主要的症状：气促、咳嗽 浮肿浮肿 判断主诉书写正误：判断主诉书写正误：发热发热3天，咳嗽天，咳嗽1月月关节痛关节痛10年，心悸年，心悸5年，双下肢水肿年，双下肢水

3、肿糖尿病糖尿病3年年反复上腹痛反复上腹痛2年，黑便年，黑便1天天 注意：注意：（1 1）1-21-2句话扼要概括：活动后句话扼要概括：活动后气促气促X X年，加剧年，加剧X X月月 （2 2）病人叙说医师归纳（复杂的病史）病人叙说医师归纳（复杂的病史）（3 3）时间应与现病史一致）时间应与现病史一致 3 3、现病史：、现病史：History of present illnessHistory of present illness 病史中最主要的部分，起病后的全过程，发病史中最主要的部分，起病后的全过程，发生、发展及演变。生、发展及演变。包括：（包括：（1 1）起病情况：）起病情况：急起：脑溢血

4、，心绞痛，心梗，急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：起病时间：急症、危症，精确到分、小时急症、危症，精确到分、小时 慢性病以年慢性病以年 月，越具体越好月，越具体越好 （2 2）病因与诱因：）病因与诱因：发病的明显原因：外伤，中毒，感染发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断：根据不同疾病判断：上感上感肺炎属病因；肺炎属病因；心衰、慢性肾炎加重心衰、慢性肾炎加重诱因诱因 大量饮酒、刺激食物大量饮酒、刺激食物胃出胃出 血穿孔血穿孔 病因与诱因：病因与诱因：尽可能了解与本次发病

5、有关的病因（如外伤、尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等

6、，则脑出血的可能性很大。昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。（3 3）主要症状的特点：）主要症状的特点：主要症状出现的部位：主要症状出现的部位：心前区痛心前区痛心绞痛心绞痛 右上腹痛右上腹痛肝脏疾患肝脏疾患 性质：灼痛（胃炎）；性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛 （心、肾结石）（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续时间：心绞痛（阵发）肝炎，脓肿（持续）肝炎，脓肿（持续）有无放射：胆囊炎（右肩部），心有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）胆结石

7、）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。冷，刺激食物加重，进食缓解。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于不会短语于1 1分钟，不会超过分钟，不会超过1515分钟，休息或者含服分钟，休息或者含服硝酸甘油后硝酸甘油后1 12 2分钟缓解分钟缓解,不会超过不会超过5 5分钟。分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则

8、心绞变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，胸痛广泛，“前胸前胸”连者连者“后背后背”，每次持续数小，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。（4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：主要症状的变化：主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长时间延长 下肢浮肿，全身浮肿，腹水下肢浮肿，全身浮肿，腹水是否有新症状的出现：是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促慢性咳嗽、气促胸痛：气

9、促浮肿少尿无尿：肾衰浮肿少尿无尿：肾衰 （4 4）病情发展与演变：）病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者

10、去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。塞的可能性。（5 5）伴随症状：主要症状以外）伴随症状：主要症状以外的症状的症状 用以鉴别诊断：用以鉴别诊断：腰痛伴尿频、尿急：腰痛伴尿频、尿急：尿路感染尿路感染 腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：腰痛伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石尿路结石 判断有无并发症：判断有无并发症：慢性上腹痛慢性上腹痛 黑便：溃疡出血黑便：溃疡出血发热、咳嗽发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜胸痛：肺炎累及胸膜 （6 6）诊治经过：发病到就诊时接）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治受的诊治 做何检查，结果如何。做何检查，结果如何

11、。用何药物，剂量，疗程，效果。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。仅供参考，不可照搬原诊断。（7 7）起病来的精神体力，饮食睡眠）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。取何种饮食。患者女性，患者女性，2727岁岁 主诉：产后双下肢疼痛主诉：产后双下肢疼痛2121天，间歇性头痛天，间歇性头痛1515天，天，左上下肢及全身发作性抽搐左上下肢及全身发作性抽搐7 7天。天。现病史：患者现病史：患者2121天前顺

12、产一女婴，产后除双下天前顺产一女婴，产后除双下肢痛外无其它不适，肢痛外无其它不适，3 3天后双颞部刀割样疼痛，天后双颞部刀割样疼痛，无呕吐及头晕，持续无呕吐及头晕，持续3 3天后缓解。随后又感双下天后缓解。随后又感双下肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，肢小腿痛，走路时较为明显，尤以左侧为甚，9 9天后下午天后下午8 8时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上时突诉左上下肢牵拉感，旋即双眼上翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救翻、不省人事、面色苍白、无抽搐，经急救1010分分钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。钟后苏醒，诉疲倦，余无特殊。男性，男性，5656岁，岁，“腹痛腹痛4 4天，加重天，加重6 6

13、小时小时”入院前入院前4天进食午餐后天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现天前出现白色陶土样大便。入院前白色陶土样大便。入院前6小时感腹痛

14、加剧，呕吐胃小时感腹痛加剧，呕吐胃内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。内容物两次，吐后症状无缓解，急诊入院。4 4、既往史：、既往史：平素健康状况：平素健康状况：良好良好 传染病史传染病史 预防接种史预防接种史 过敏史过敏史 无无 有有 外伤史外伤史 手术史手术史 注意：过去患的疾病为本次相注意：过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎肾炎 过去患的疾病为本次不同：过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压归既往史，如肺炎与高血压 询问询问传染病史应列出具体疾病，病人对某传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。些疾病是

15、否传染病不清楚。5 5、系统回顾（、系统回顾（Systems reviewSystems review）包括：呼吸、循环、消化、泌尿、包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经以往出现的症状，记述时间、经过过。(1)1)、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。胸痛、呼吸困难等症状。咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候咳嗽的程度、性

16、质、频率、时间，与气候变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、变化和体位改变的关系；咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼程度以及与咳嗽、呼吸、体位变化的关系；呼吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、吸困难的性质、程度和出现时间；有无畏寒、盗汗和发热等。盗汗和发热等。系统回顾系统回顾（Review of systems)Review of systems)(2)(2)、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸困难、水肿等。呼吸困难、水肿等。胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解现和持续时间，放射部位、发作诱因和缓解方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的方法。心悸的发生时间与诱因；呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位诱因、程度以及出现和持续的时间，与体位和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿和活动的关系；有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛，有无高血压、心脏病、量减少、肝区