安徽大学国际校际交流学生申请表.docx

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安徽大学海外校际交换学生申请表姓名学号性别贴照片处（2寸）出生年月日当前户籍地入学时间政治面貌身份证号联系电话QQ号码学院年级专业家庭住址邮编拟申请前往学校第一志愿：第二志愿：学习时间年月年月家庭成员称谓姓名年龄工作单位、职务月收入（元）截止上学期所获总学分在校期间平均成绩受过何种奖励或处分声明：本人自J本人承诺所提3消其申请、推:愿申请海外交换学习项目，家长了解并支持本人参加此项目，且能负担在外学习所需费用。交信息和有关材料真实有效。一经发现不符合申请条件、弄虚作假或违反相关规定的，将取荐资格，由此产生的一切后果由个人承担。申请人签名，年月日学院意见辅导员：导师（研究生）：主要负责人：（公章）年月日学校遴选小组意见负责人：（公章）年月日