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行政复议申请书申请人：姓名、性别、年龄、地址。（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务）被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为，向机关提出复议申请，要求O事实及理由：此致（受理复议申请的行政机关）申请人：（签名或盖章）年月日
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