腹外疝病人的护理1.ppt

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1、第一节 概述（一）概述 腹外疝是有腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。（二）病因 有两个主要原因：1.腹壁强度降低腹壁强度降低 常见的因素有先天性原因和后天性原因，前者如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环以及腹白线发育不全等，后者包括手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁或者神经损伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。2.腹内压增高腹内压增高 引起腹内压力增高的常见原因有慢性便秘、咳嗽、排尿困难（如前列腺增生症、膀胱结石、包茎）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。（三）病理解剖 典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝环又称疝门，

2、是腹壁薄弱点或者缺损所在，亦是疝突向体表的门户；疝囊是腹壁的憩室样突出物；疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之，盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物，但较少见；疝外被盖是指疝囊意外的各层组织。各种疝通常以疝门所在的部位命名，如腹股沟疝、股疝等。（四）临床类型根据疝的可复程度和血供情况，腹外疝可分为以下四种类型：1.易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。2.难复性疝：疝内容物不能或者不能完全回纳入腹腔内，称为难复性疝。主要因疝内容物反复突出，致使疝囊颈受摩擦损伤，并产生粘连所致内容物不能回纳，此类疝的内容物多数为大网膜。此外有些病程长、腹

3、壁缺损大的巨大疝，内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也难以回纳。3.嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，其内容物若为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，先是静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜逐渐增厚，颜色由正常的淡红转为暗红，囊内可有淡黄色渗液积聚；肠系膜动脉的波动尚能钔及，嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。4.绞窄性疝：嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，称为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁

4、逐渐失去原有光泽，弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或者暗红色液体。若继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。发生于儿童的疝，因其疝环组织柔软而在嵌顿后很少发生绞窄。（五）治疗原则 以手术治疗为主第二节 腹股沟疝一、腹股沟斜疝 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。（一）临床特点 易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立行走咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息或用手将肿块推送向腹壁回纳而消失。回纳后检

5、查时以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱、此时嘱病人咳嗽，并不出现疝块，如果一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物若为肠袢（pan），肿块柔软、光滑，叩之呈鼓声，且常在肠袢回入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜，则肿块坚硬，叩之呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。嵌顿性疝多发于斜疝，其主要原因是强体力劳动或者用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或者用手推送不能使其回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢，不但局部疼痛明显，还可

6、伴有机械性肠梗阻的临床表现；若不及时处理，终将发展成为绞窄性疝。绞窄性疝临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎表现，严重者可发生脓毒血症。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻单肿块仍将存在，不可当做病情好转。（二）治疗原则 除少数特殊情况外，应尽早实施手术治疗。1.非手术治疗：因为婴幼儿腹肌可随生长二逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下的婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，放置疝块突出，并给发育中腹肌以加强腹壁的机会。年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝

7、带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。手术治疗：手术方法可归纳为单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。（1）单纯疝囊高位结扎术：仅适用于婴幼儿及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术的患者。（2）疝修补术1.传统方法常用的有：加强腹股沟前壁，常用Ferguson（福格森）法；修补或加强腹股沟后壁，常用的方法有Bassini（疝修补术）法、Halsted（特德）法、McVay（麦克维）法和Shouldice（肖尔）法等四种。2.无张力疝修补术：是利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，该方法最大的优点是材料易于获得，创伤小，术后下床早、恢复快，但人工材料毕竟属于异物，都有潜

8、在的排异和感染危险。3.经腹腔镜疝修补术：基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉（缝线）使内环缩小，有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：嵌顿时间在3-4小时内，局部压缩不明显，也无腹部压痛或者腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较为严重疾病而顾忌肠袢尚未绞窄坏死者。手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽快手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需要手术治疗。二、腹股沟直疝 疝囊颈腹壁下动脉

9、内测的直疝三角区直接由后向前突出形成的疝为腹股沟直疝，不经过内环，也不进入阴囊。（一）临床特点 病人站立时，在腹股沟内测端、耻骨结节外上方出现一半圆形肿块，不伴有疼痛或者其他症状，因疝囊颈宽大，平卧后肿块能自行消失；直疝决不进入阴囊，故极少发生嵌顿，常见于年老体弱者。（二）治疗原则 主要是手术修补第三节 股疝 股疝为疝囊经过股环，经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，多见于40岁以上妇女。（一）临床特点疝块往往不大、多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球型的突起。平卧回纳内容物后，疝块可消失或不用完全消失。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。若发生股疝嵌顿，除引起局部明显疼痛外

10、，常伴有较明显得的机械性肠梗阻症状，严重者是指可以掩盖股疝的局部症状。（二）治疗原则股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，一旦确定为股疝，应及时手术治疗。第四节 其他腹外疝一、脐疝 脐疝是疝囊经过脐环突出形成的疝，有小儿脐疝和成人脐疝之分，以小儿脐疝多见，小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在经常啼哭和便秘等腹内压增高的情况下发生。（一）临床特点 小儿脐疝多属易复姓，表现为啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性的，较少见，多数为中年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。（二）治疗原则 未闭锁的脐环延迟到2岁时多能自行闭锁，因

11、此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，小儿2岁之前可采取非手术治疗，满2岁后，若脐环直径还大于1.5cm，则可进行手术治疗。非手术疗法原则：在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或者绷带加以固定以防移动。6个月以内的婴儿采用此法，疗效较好。成人脐疝应采用手术疗法。二、切口疝 切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹壁直肌切口疝，其次为正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多见于腹部纵形切口者，与解剖因素、手术因素、腹内压升高、切口感染、切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良所致的切口愈合不良等因素有关。（一）临床特点 腹壁切口处逐渐膨胀，有大小不一的肿块出现

12、，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴随食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物与腹膜外伏笔组织粘连而成为难复性疝。检查时可见在腹壁切口瘢痕处有肿块，有事疝内容物可达皮下；若为肠管，常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管的咕噜声。疝内容物回纳后，多数能扪及切口裂开处形成的疝环边缘，切口疝的疝环一般比较宽大，故很少发生嵌顿。（二）治疗原则 手术治疗为主。第五节 护理（一）术前护理1.心理护理，向病人讲解腹外疝的预防和治疗方法及手术治疗的必要性，以减轻病人对手术的恐惧心理。2.消除致腹内压升高的因素，除紧急手术者外，凡术前有咳嗽、

13、便秘、排尿困难等腹内压升高因素者，均应给予对症处理，否则易致术后疝复发。3.活动与休息，疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。4.病情观察，观察病人腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能。5.灌肠与排尿，术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。送病人进手术室前，嘱其排空小便或留置尿管，以防术中误伤膀胱。6.急诊手术病人的术前护理，除一般护理外，硬玉禁食、胃肠减压、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、并备皮、配血。（二）术后护理1.病情观察，密切监测病人生命体征的变

14、化，观察伤口渗血情况，及时更换侵湿的敷料，估计并记录出血量。2.体位，取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口处的张力和减少腹腔内压力，利于伤口愈合和减轻切口疼痛。3.饮食，病人一般于术后6-12小时若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能回复后，方可进食。4.活动，采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。5.防止腹内压升高，剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于伤口愈合。6.预防阴囊水肿，由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血

15、、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊的肿胀情况。7.预防切口感染，切口感染是疝复发的主要原因之一。绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，已发生切口感染。术后须严格无菌操作，应用抗生素，保持敷料清洁、干燥、避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换。注意观察体温和脉搏的变化，及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。8.尿潴留的处理，手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射氨甲酰胆碱或针灸治疗，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时留置导尿管。（三）健康教育1.活动，出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2.避免府内压升高的因素，注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线斯脱。注意排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。3.复诊和随诊，定期门诊复查。若疝复发，应及早诊治。