胸膜肥厚粘连.ppt

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1、患者,男,64岁,因反复胸膜炎性胸痛和胸腔积液而收入院。患者既往有高血压、高血脂、糖尿病、甲状腺功能减退症、冠心病、胃食管反流病、食管痉挛及双相障碍等病史,以前曾酗酒。9年来,患者由于非典型胸痛而多次急诊或住院治疗,无心肌梗死证据。7年前心导管检查发现左前降支冠脉狭窄,并予以球囊血管成形术治疗。本次入院前3周半左右,患者曾突发左侧胸痛,疼痛与劳累无关,吸气时加重,伴呼吸困难,因此就诊于医院急诊科。疼痛评级为4级(0-10级,10级为最剧烈疼痛),自述本次疼痛与以往不同,无发热、寒战。急诊体检发现左肺呼吸音减弱,右小腿肿胀呈凹陷性水肿,为慢性疾病症状。白细胞计数和D-二聚体、肌钙蛋白I(TnI)

2、均正常。图1.急诊胸片(A)显示左侧胸腔积液和左下叶阴影,掩盖了左半膈肌(箭头所指);胸部CT纵膈窗(B)显示左侧局限性胸腔积液,伴有胸膜增厚(箭头所指);胸部CT肺窗(C)显示左下叶实变不均匀(箭头所指)。1年前的腹部CT(D)显示静脉注射造影剂以后没有发现左侧胸腔积液。上述病变可能意味着存在肺炎(尤其是吸入性肺炎)和脓胸。病灶散布细小模糊结节影,直径最大为4mm。未发现肺栓塞。患者1年前的腹部CT未发现左胸腔积液或胸膜增厚(图1D)。患者当即被收入院,给予甲硝唑和左氧氟沙星治疗。患者有间歇性咳嗽及缺氧症状。胸透显示口咽部吞咽正常,有中度食管反流,可能与餐后误吸有关,CT所示的包裹性积液应该

3、不是吸入所致。患者接种过肺炎疫苗及流感疫苗,痰培养有极少数酵母菌落,呼吸道菌群正常。经治疗后患者胸痛症状有所缓解,7天后出院,出院带药包括6周克林霉素和左氧氟沙星,由上门服务护士给药,根据随访影像学检查结果来决定是否需要延长疗程。出院后第17天,患者左胸疼痛复发,救护车接诊至医院急诊部。患者自述吸气时胸痛加剧,并认为此次疼痛为10级。有间歇性咳嗽,肠鸣音正常,近期无发热、寒战、呼吸困难、恶心、呕吐、排尿困难或血尿等。入院胸片(图2A)显示右下肺有一带状模糊影,该征象与亚段肺不张相符。与之前胸片相比,左基底部模糊影和左胸腔积液无改变。有迹象提示肺间质水肿,包括肺血管影模糊、支气管袖套征、肺门饱满

4、。非侵入性多普勒超声检查没有发现下肢深静脉血栓。根据肺栓塞判断标准行胸部CT检查,未发现肺栓塞,显示有持续存在的左肺包裹性积液(图2B),而左下叶不均匀实变影加重(图2B和2C)。右肺有新发少量胸腔积液。之前胸片提到的肺小结节影稳定。冠脉左主干和左前降支有动脉粥样硬化性钙化。患者有40年的吸烟史,突发左侧胸膜炎性胸痛。体检无发热,生命体征和白细胞计数均正常。痰标本分离出肠球菌和少数假丝酵母菌落。有医生考虑患者为顽固性肺部感染,给予克林霉素和左氧氟沙星治疗,疗效显著。但首次住院约3.5周后胸痛复发,再度入院。患者自述胸痛剧烈,吸气加剧,呈持续性,给予麻醉性药物缓解疼痛。仍无发热,白细胞计数正常。

5、本例持续性左胸膜肺疾病的鉴别诊断包括感染、吸入胃/口咽部内容物、血栓栓塞性疾病、胶原血管病和恶性肿瘤等。在无感染证据的前提下出现持续性胸腔积液,还有患者本次入院时口述的持续性和加重的胸痛,可能与浸润性或恶性疾病有关。VATS(电视辅助胸腔镜手术)下活检对该例患者做出诊断。术者发现患者壁层胸膜有众多白色结节斑,获取两处结节组织进行活检。大结节最大直径为8mm。活检标本行组织病理学检查,显示为恶性上皮样肿瘤,伴有各种各样的组织学特征,诊断为弥漫性恶性间皮瘤。干性胸膜炎干性胸膜炎(dry pleurisy)干性胸膜炎是结核性胸膜炎早期表现,此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。在临床上起病急、发热,并有轻度胸痛,咳嗽或呼吸时疼痛加剧。影像学表现在胸片上可表现肋膈角模糊,横膈升高,膈肌运动受限。也可临床症状明显而无胸部异常表现。如果病变不在发展,可仅遗留轻度胸膜增厚或粘连。病理

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